Liceul Tehnologic Izvoarele

Nr.______/____________ Aprobat,

Media la purtare _________ Preşedintele comisie de burse

Diriginte _____________________ Prof. Eugenia-Ionela Mateșică

Semnătură __________________

CERERE PENTRU BURSĂ SOCIALĂ

VENITURI MICI

Subsemnatul(a)________________________________,părinte/tutore legal al
elevului/elevei

_____________________________________, identificat (ă) cu CNP-ul (CNP

elev)____________________,din clasa _______, an şcolar_____________,domiciliat
în localitatea _________________,
strada______________________________________,nr. _____, ap. ____,
jud____________, telefon_______________, prin prezenta, vă rog să acordați fiului/fiicei
mele bursă socială pentru semestrul I .

Menționez următoarele:

a) Numărul total al membrilor familiei: ___;

Venitul net al familiei din ultimele 12
luni

Membru (Nume și
prenume) 2019 2020

Aprili Iuni
Sept. Oct. Nov. Dec. Ian. Feb. Martie e Mai e Iulie Aug.

Mama -

Tata -

Frate/Soră -

Frate/Soră -

Frate/Soră -
 Liceul Tehnologic Izvoarele

b) Venitul net total realizat de toți membrii familiei în fiecare lună din
ultimele 12 luni este cel trecut în tabelul următor:

c) Venitul net realizat de toți membrii familiei în ultimele 12 luni este de

____________.
d) Venitul net pe membru de familie este ___________.

Anexez următoarele acte doveditoare:

1) _______________________________________________________;
2) _______________________________________________________;
3) _______________________________________________________;
4) _______________________________________________________;
5) _______________________________________________________;

Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realității
și iau la cunoștiință că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și voi suporta
consecințele în vigoare (fals si uz de fals).

Data _________________ Semnătura părinte

Către Comisia de Burse a L.T.I.