DECLARAŢIE

PE PROPRIE RĂSPUNDERE PRIVIND VENITURILE NETE

Subsemnatul(a)____________________________________________________________________,
domiciliat(ă) în localitatea____________________________, str.________________________, nr.______,
având actul de identitate seria______, nr._______________, eliberat de________________________ la data
de__________________, având CNP_______________________________, tel. _____________________,
părinte/tutore legal/reprezentant legal al elevei/elevului a cărei cerere este ataşată prezentei declaraţii, declar
pe propria mea răspundere, materială şi penală, conform art. 10, alin. 3, lit. b) din OME 6238/2023, că:
a) Numărul total al membrilor familiei este _________;
b) Venitul net total realizat de toți membrii familiei în fiecare lună din ultimele 12 luni (aferente lunilor
septembrie 2022 – august 2023)este cel trecut în tabelul următor:
Membru Venitul net al familiei din ultimele 12 luni
(Nume și prenume) Sept Oct Nov Dec Ian Feb Mar Apr. Mai Iun Iul Aug.
2022 2022 2022 2022 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023
Mama –

Tata –

Frate/Soră –

Frate/Soră –

Frate/Soră –

Frate/Soră –

Frate/Soră –

Frate/Soră –

Frate/Soră –

Frate/Soră –

c) Venitul net realizat de toți membrii familiei în ultimele 12 luni este de ____________.
d) Venitul net pe membru de familie este ___________.

Anexez următoarele acte doveditoare:

1) ____________________________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________________________________;
4) ____________________________________________________________________________________;
5) ____________________________________________________________________________________;
6) EXTRAS Cont bancar _nume titular cont _____________________________________,
CNP titular cont _________________________.

Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund
realității și iau la cunoștință că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și
voi suporta consecințele în vigoare (fals si uz de fals).

Data _________________ Semnătura _______________

EXTRAS

O R D I N 6238 din 08 septembrie 2023

privind acordarea burselor școlare

................................................
Art. 11.

(1) La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau în calcul toate veniturile nete cu
caracter permanent realizate de membrii familiei, supuse impozitului pe venit. Prin venituri nete se înțelege
totalitatea sumelor primite/realizate de persoana singură, respectiv de fiecare membru al familiei,
reprezentând valoarea obținută după aplicarea cotei de impozitare asupra venitului impozabil stabilit
conform Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare.

(2) Conform art. 69, alin. (4) din Legea 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările și
completările ulterioare, verificarea veniturilor declarate de părinții / tutorii legali instituiți / reprezentanții
legali ai elevilor minori se face de către secretarul unității de învățământ, cu ajutorul platformei PatrimVen,
sau prin solicitarea organului central fiscal în a cărui rază teritorială se află situat beneficiarul a unui
document care să ateste situația veniturilor declarate de către părinte / reprezentantul legal / elevul major.

(3) În situația în care personalul unității de învățământ are suspiciuni privind îndeplinirea condițiilor de
acordare a bursei sociale, directorul sesizează situația autorităților publice locale, în vederea efectuării unei
anchete sociale.

(4) Personalul unităților de învățământ nu efectuează anchete sociale în vederea acordării burselor sociale.

(5) După caz, bursa socială poate fi acordată sau retrasă, ca urmare a unei solicitări în acest sens din partea
serviciilor publice de asistență socială și pe baza unui raport de anchetă socială.

................................................
 ACORD PRIVIND
PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Subsemnatul(a)_________________________________________________________,
domiciliat(ă) în localitatea_______________________, str.______________________, nr.___,
având actul de identitate seria______, nr._______________, eliberat de___________________
la data de_____________________, având CNP ____________________________________,
tel. ________________________, părinte/tutore legal/reprezentant legal al elevei/elevului a
cărei cerere este ataşată prezentei declaraţii
îmi exprim acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele personale de către
colegiul Național „Vasile Alecsandri” Iași, în scopul îndeplinirii activităților specifice, cu
respectarea prevederilor legale.
Am fost informat că datele furnizate vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu
prevederile Directivei 95/46/CE privind protecţia persoanelor fizice în ceea priveşte prelucrarea
datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, transpusă prin Legea nr. 677/2001
privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor şi libera circulaţie a acestor date,
cu modificările şi completările ulterioare, precum şi cu prevederile Directivei 2002/58/CE
privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

Data _________________ Semnătura _______________