nr. inreg.

_______/________

CERERE,

Subsemnatul _______________________________________________, în
calitate de - (elev major /părinte/ tutor legal /reprezentant legal -) ____________ al
elevului _____________________________________, domiciliat în _____________,
Str ________________________________ Nr.________, Bl______, Sc_______, Et.
______, Ap________, C.P. ______________ , Nr. tel. _____________________ , elev în
clasa ____________, la ȘCOALA GIMNAZIALĂ SÂNTANA, prin prezenta solicit
acordarea unei burse de ajutor social - pentru:
A. - orfan / elev aflat în întreținerea unui singur părinte
B. - bolnav
C. elev din mediul rural – nu am posibilitatea să studiez în localitatea de
domiciliu (primar,gimnaziu)
D. venit net mediu lunar, realizat pe ultimele 12 luni, mai mic de 50% din salariul
net pe economie = 1524 x 50% = 762 lei /membru familie şi nu deţin teren agricol – mai
mare de 2 ha – în zonele de şes sau 4 ha în zonele montane.
Anexez următoarele acte doveditoare:
1. Tipul de bursa sociala (A,B.C.D)

2. - identitatea – Copie -C.I./B.I/ – membrilor familiei peste 14 ani

(parinti, frati, surori )
Numele şi prenumele
1. ______________________
2. ______________________
3._______________________
4. ______________________
5. ______________________
6. ______________________
- Copie Certificat naştere – membrii familiei sub 14 ani(frati,surori)
Numele şi prenumele
1. ______________________
2. ______________________
3._______________________
4. ______________________
5. ______________________
6. ______________________
calitatea (rudenie) faţă de elev
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
calitatea (rudenie) faţă de elev
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

- Alte documente (sentinte, certificate deces părinte,etc..)

Numele şi prenumele calitatea (rudenie) faţă de elev
1. ______________________ ___________________

1
 2. ______________________ ___________________

3. pentru determinarea venitului net mediu lunar: 12 luni - realizate de

membrii familiei inclusiv alocaţia suplimentara pentru copii – adeverinţe,
de la locul de muncă, Administratia fiscală, Şomaj, Declaraţii notariale
(pentru cei care nu realizează venituri)
______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
________________________________________________

terenuri agricole :
______________________________________________
_______________________________________________
________________________________________________

Data Semnatura solicitant,

___________

CLASA _______

Promovat în IUNIE 2022: da/nu

Număr absente nemotivate an scolar 2021/2022 ___

Prof.diriginte ____________________

Semnătura,

___________________

Termen de depunere a Dosarului complet: ____ septembrie 2022

DOSARE INCOMPLETE NU SE PRIMESC !