Nr.............../................

Cerere
privind acordarea tichetelor sociale pe suport electronic pentru sprijin educațional pentru preșcolarii și
elevii dezavantajați din învățământul de stat preșcolar, primar și gimnazial conform
Ordonanței de urgență nr. 83/12.10.2023

Subsemnatul__________________________________ având CNP ______________________ , CI/BI seria ______ nr.

____________ cu domiciliul în _________________________________________________ județul________________,
telefon __________________________

în calitate de părinte/reprezentant legal/tutore, solicit acordarea de tichete sociale pe suport electronic pentru sprijin
educațional în valoare de 500 lei , în vederea achiziționării de materiale școlare pentru anul școlar 2023-2024 pentru copilul
meu (nume și prenume) ____________________________________ CNP _______________________ clasa __________:

*Mentionez ca familia este compusă din ...................... membri.

Nr. Numele și prenumele CNP Calitatea (mamă, tată, copil aflat

crt în întreținere )
1

10

11

12

Total venituri pe luna iulie 2023

Venit mediu net lunar/ membru de familie realizat în luna iulie 2023

Declar pe proprie răspundere că sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, conform Regulamentului
nr.679/2016 pe care le furnizez prin prezenta cerere și documentele anexate , în vederea obținerii tichetelor sociale pe suport
electronic pentru sprijin educațional. De asemenea declar , că sunt de acord cu transmiterea datelor cu caracter personal către
operatorii și instituțiile care verifică eligibilitatea / tipăresc / distribuie /monitorizează utilizarea tichetelor sociale pe suport
electronic pentru sprijin educațional.

Sub sancțiunile Codului penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că datele , informațiile și
documentele anexate prezentei sunt reale , exacte și complete

Data________________ Semnătura__________________________