CONSIMTAMANT DE PLATA

abonament la Reteaua privata de sanatate “ Regina Maria”

Subsemnatul__________________________domiciliat in _____________________
str_______________________________________nr._______bloc______sc_______et_____
ap__________ telefon_____________ ____ legitimat cu CI seria______nr_______________
eliberat de ____________________ angajat la ( unitatea de invatamant)________________
________________________________________________________________.
membru al Sindicatului Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov,

solicit abonarea la serviciile medicale oferite de Reteaua privata de sanatate “Regina Maria”.

Abonamentul este tip EXPERT ULTRA in valoare de 31 lei/persoana/luna.

Contravaloarea abonamentului este suportata de subsemnatul.

1. In cazul in care cotizatia de sindicat cumulata cu 31 lei ( valoarea abonamentului) NU

depaseste 1% din salariul brut, acestea se pot retine pe statul de plata.

2. Contravaloarea abonamentului (31 lei) se poate achita si in contul CEC

RO37CECEBV0644RON0960736 deschis la CEC BANK Brasov

3. In conditiile in care cotizatia de sindicat cumulata cu contravaloarea abonamentului
(31 lei) depaseste 1% din salariul brut, contravaloarea abonamentului se va achita lunar
la sediul sindicatului.

Va rugam sa specificati modalitatea de plata a abonamentului la Reteaua Privata de Sanatate

Regina Maria :

1.
2.
3.

Prin semnarea prezentului inscris imi exprim consimtamantul pentru colectarea , prelucrarea si
stocarea datelor personale de catre Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul
Brasov.
Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov va utiliza aceste date in conformitate cu
Regulamentul (UE) 2016/679 cu privire la protectia datelor cu caracter personal.

Data______________ Semnatura_________________
UNITATEA DE INVATAMANT______________________________________________________

Nr._______/_______________

Domnule/ Doamna Director,

Subsemnatul______________________________________angajat la_____________________

______________________membru al Sindicatului Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi”

Judetul Brasov, solicit prin prezenta retinerea cotizatiei de sindicat pe statul de plata in valoare de
______lei.

Cotizatia va fi virata in contul RO37CECEBV0644RON0960736 deschis la CEC BANK Brasov,

Agentia Aurel Vlaicu pentru Sindicatului Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov,
cod fiscal 9272050.

Nota: se completeaza in doua exemplare

– 1 exemplar se depune la secretariatul unitatii si 1 exemplar se ataseaza Consimtamantului de plata

si se depun la sediul sindicatului.

Prin semnarea prezentului inscris imi exprim consimtamantul pentru colectarea , prelucrarea si
stocarea datelor personale de catre Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul
Brasov.
Sindicatul Invatamant Preuniversitar “Diaconul Coresi” Judetul Brasov va utiliza aceste date in conformitate cu
Regulamentul (UE) 2016/679 cu privire la protectia datelor cu caracter personal.

Data______________ Semnatura_________________