Aprobare

Comisie de management a burselor

Nr. de înregistrare: ________/____________

CERERE-DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

PRIVIND ACORDAREA TICHETELOR SOCIALE PE SUPORT ELECTRONIC PENTRU
SPRIJIN EDUCAȚIONAL CONFORM OUG 133/2020

Subsemnatul_______________________________având CNP ________________ cu

domiciliul în _____________________________ , încalitate de părinte/reprezentant legal, solicit
acordarea de tichete sociale pe suport electronic pentru sprijin educațional în valoare de 500 lei ,
învederea achiziționării de materiale școlare pentru copilul _____________________ din clasa
___________. Menționez faptul că suntem _____membri
LUNA VENIT LEI
/MEMBRU DE
FAMILIE
IULIE 2023

Anexez următoarele documente:

ADEVERINȚĂ DE VENIT CU SALARIUL NET PE LUNA IULIE 2023, REALIZATE DE

MEMBRII FAMILIEI, SUPUSE IMPOZITULUI PE VENIT + TICHETE DE MASĂ INCLUSIV CUPON
AJUTOR SOCIAL , CUPON SOMAJ, CUPON PENSIE, CUPON ALOCAȚIE(INCLUSIV CEA
COMPLEMENTARĂ)/EXTRAS DE CONT CU ALOCAȚIILE AFERENTE LUNII IULIE 2023, COPIE
SENTINȚĂ DIVORT, PENSIE ALIMENTARĂ( acolo unde este cazul)

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE (PENTRU PĂRINTELE CARE NU ARE NICIUN

VENIT), SAU/ȘI ÎN CAZUL ÎN CARE CELĂLALT PĂRINTE AL COPILULUI NU MAI PARTICIPĂ
LA ÎNTREȚINEREA FAMILIEI; (Anexa 1)

ACORDUL PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL PENTRU

VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ACORDARE A TICHETELOR SOCIALE ( Anexa 2

DOCUMENTE DOVEDITOARE ALE COMPONENȚEI FAMILIEI: certificatele de naștere ale copiilor

sub 14 ani, actele de identitate ale persoanelor care au peste 14 ani,C.I părinți, acte de stare civilă,
sentințăjudecătorească din care sărezultestabilireadomiciliuluicopilului/ copiilor la unul dintrepărinți,
certificat de deces, deciziainstanței de menținere a stării de arest, raport de anchetă social
încazulpărințilordispăruți, dupăcaz.
DOCUMENT CARE SĂ ATESTE SITUAȚIA VENITURILOR DECLARATE DE CĂTRE AMBII
PARINTI/ PĂRINTE/REPREZENTANTUL LEGAL (DE LA FISC) PE LUNA IULIE.
ADEVERINȚĂ DE LA FRAȚI /SURORI ÎNSCRIȘI/ÎNSCRISE LA ALTE ȘCOLI
DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE DIN CARE SĂ REIASĂ CA DEȚINE/NU DEȚINEȚI
TEREN AGRICOL.( Anexa 3 )
CERERE TIP
DOSAR PLIC

Cunosc prevederile art. 292 din Codul penal-faptul că falsul în declarații se pedepsește conform legii.
Declar pe proprie răspundere că infomațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realității și iau la
cunoștință că în caz contrar voi pierde dreptul la tichete pe toată perioada care urmează și voi suporta consecințele in
vigoare (fals și uz de fals).
Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal precum și cele ale elevului să fie prelucrate de către Liceul Teoretic
„Ioan Pascu” Codlea ,în vederea soluționării cererii (inclusiv în scopuri de arhivare).

Data : __________________ Semnătură părinte: _________________________

Verificare dosar Diriginte/Învățător

____________________________________________
 Anexa 1

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul/a ....................................................................... în calitate de

părinte/reprezentant legal al elevului/ei .......................................................... din
clasa ............................... an școlar 2023-2024, prin prezenta declar pe proprie
răspundere că nu am avut niciun venit in luna iulie 2023.

Menționez ca am beneficiat / nu am beneficiat de ajutor social sau de somaj în

luna IULIE 2023 , în valoare de __________

Menționez ca tatăl copilului contribuie / nu contribuie la întreținerea acestuia.

Cunosc prevederile art. 292 din Codul penal-faptul că falsul în declarații se

pedepsește conform legii. Declar pe proprie răspundere că infomațiile de mai sus și actele
doveditoare anexate corespund realității și iau la cunoștință că în caz contrar voi pierde
dreptul la tichete pe toată perioada care urmează și voi suporta consecințele in vigoare (fals
și uz de fals).

Data : ______________ Semnătură:___________________

 Anexa 2

Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul/a (nume,prenume)________________________,
posesor al CI seria , numărul ,eliberat de
____________la data de : _______________, CNP ____________,
îmi exprim acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele
personale de către Liceul Teoretic „Ioan Pascu” Codlea pentru verificarea
respectării criteriilor de acordare a tichetelor sociale.
Am fost informat că datele furnizate vor fi tratate confidenţial, în
conformitate cu prevederile Directivei 95/46/CE privind protecţia
persoanelor fizice în ceea priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi libera circulaţie a acestor date, transpusă
prinLegeanr.677/2001privind protecţia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi
completările ulterioare, precum şi cu prevederile Directivei2002/58/CE
privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

Data: ______________ Semnătura :_________________

Anexa 3

DECLARAȚIE PĂMÂNT

Subsemnatul/a ........................................................................................................ în
calitate de părinte/reprezentant legal al elevului/ei ......................................... din
clasa ............................... an școlar 2023-2024, prin prezenta declar pe proprie
răspundere că nu dețin terenuri agricole cu o suprafață mai mare de 20000 m2 în
zonele colinare și de ses, de 40000 m2 în zonele montane.

Declar că sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal pentru

verificarea respectării criteriilor de acordare a tichetelor sociale și pentru verificarea
veniturilor.

Cunosc prevederile art. 292 din Codul penal-faptul că falsul în declarații se

pedepsește conform legii. Declar pe proprie răspundere că infomațiile de mai sus și actele
doveditoare anexate corespund realității și iau la cunoștință că în caz contrar voi pierde
dreptul la tichete sociale pe toată perioada care urmează și voi suporta consecințele in
vigoare (fals și uz de fals).

Data:________________ Semnătura :________________________