ANEXA 2

Secretariatul Facultii de Construcii i Instalaii,

Confirmm datele referitoare la nmatriculare a studentului/studentei,
Numele i prenumele: _______________________________
Semntura: ____________________
Data: __________________
Domnule Rector,

Subsemnatul(a), ___________________________________________1, student() la

buget/tax

al(a)

Facultii

de

Construcii

Instalaii,

_______________________________________________________,

ciclul

specializarea
de

studii

licen/masterat, n anul ____, grupa ____________, media ___________, numr de credite

______, CNP __________________________, BI/CI seria ____, nr. ___________,
nr.matricol __________, v rog s binevoii a-mi aproba acordarea n anul universitar 20132014, a bursei ___________________________________________________________2.
Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele
motive:_________________________________3.
I)

Nr.
crt.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B.
1.
2.
3.
4.
C.

n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate veniturile obinute

de ctre familie, conform art.18 i 23 al Regulamentului de acordare a burselor
pentru studenii la ciclurile de studii licen i masterat:
Elemente de stabilire a dreptului de burs social

Venituri realizate (total: A=1+2+3+4+5+6+7)

Venituri nete totale
Pensii
Alocaia de stat pentru copii
Alte ajutoare primite de la stat
Venituri din spaii proprii nchiriate
Venituri din agricultur
Alte venituri
Numrul de persoane/familie total,
din care aflate n ntreinere:
Numrul elevilor
Numrul studenilor
Numrul copiilor precolari
Numrul altor membri ai familiei aflai n
ntreinere legal
Venitul net mediu/membru de familie (C=A/B)

Documentul
justificativ anexat

Valori medii4
(lei/lun)

Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente5:

1. ..
2.

..

3.

..

4.

..

5. ..
6.

..

7. ..
8. ..
II)

III)

IV)

Am luat la cunotin faptul c Universitatea Tehnic Gheorghe Asachi din Iai

vireaz bursele n conturile personale de card.
am cont de card nr._____________________________________, deschis la
Banca ___________________________________
nu am cont de card i, n eventualitatea c dosarul depus pentru bursa de ajutor
social va fi aprobat, voi deschide un cont de card i voi comunica la secretariatul
facultii, cu numr de nregistrare, numrul acestuia i banca la care a fost
deschis. Bursa se va vira, n cuantum echivalent pentru perioada retroactiv, n
luna urmtoare celei n care am comunicat numrul contului i banca la care acesta
a fost deschis.
Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i
cunosc faptul c nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage
pierderea calitii de student, restituirea bursei ncasate i suportarea consecinelor
legale.
Sunt de acord cu verificarea ulterioar a documentelor depuse la dosar.
Am luat la cunotin c necompletarea unor rubrici sau completarea eronat va
avea drept consecin respingerea dosarului i c documentele ataate suplimentar,
neprecizate n prezenta cerere, nu sunt luate n consideraie.

Semntura,
Data:_______________

___________________

_______________
1
Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.
2
Se menioneaz categoria de burs pentru care se face solicitarea: de ajutor social, de ajutor
social ocazional pentru mbrcminte/de maternitate/n caz de deces.
3
Se completeaz pentru ncadrare ntr-o categorie de beneficiari ai burselor de ajutor social:
orfan, plasament familial, provenit din casele de copii, caz medical, venituri mici.
4
Valoarea (suma) medie lunar se calculeaz prin nsumarea veniturilor nete obinute pentru
fiecare lun i mprirea acestei sume la trei (3).
5
Solicitantul precizeaz obligatoriu toate documentele depuse n dosarul pentru atribuirea
bursei de ajutor social.

ANEXA 3

DECLARAIE,

Subsemnatul(a), ___________________________________________1, student() la

buget/tax._____________________al(a)Facultii de Construcii i Instalaii, domeniul
____________________,

specializarea__________________________________________,

ciclul de studii licen/masterat, n anul ____, grupa ____________, media ___________,

numr de credite obinut in anul 2012/2013, CNP _________________________, BI/CI seria
____,

nr.

___________,

nr.

matricol

__________,domiciliat

_______________________________________________________________________,
sub sanciunea Codului penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere
urmtoarele: nu am obinut n perioada 1 iulie 30 septembrie 2013 2, alte venituri dect cele
declarate i nu am cunotin c prinii mei au obinut alte venituri dect cele declarate; nu
sunt angajat, nu primesc pensie, nu primesc ajutor de omaj, nu dein proprieti i, prin
urmare, nu obin venituri din exploatarea proprietilor, nu obin venituri din agricultur, nu
obin venituri din activiti autorizate, nu obin dividende, nu dein conturi de economii3.
Semntura,
Data:___________________

_______________
1
Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.
2
Se menioneaz perioada de referin pentru calculul venitului net mediu pe membru al
familiei.
3
Se menioneaz de ctre solicitant doar acele cazuri n care se ncadreaz situaia sa.

ANEXA 4
Nr. nregistrare:________/_____________
Solicitant ............................................................................................................................
(numele i prenumele studentului)
Facultatea Construcii i Instalaii
Specializare..................................................................................................................Anul.........
licen /master, Seria.....................Grupa.......................................... Integralist: Da / Nu
Numr
credite
ECTS:
.........,
Telefon
.....................................
Email:................................................
VERIFICARE CONFORMITATE DOSAR BURSE SOCIALE (se va bifa
corespunztor)
Semestrul I, anul universitar 2013/2014
Nr.
crt.

Documente necesare

1.
2.

Cerere tip completat de ctre student

Copie dup buletinul / cartea de identitate a studentului
Copie dup buletinul / cartea de identitate a prinilor
Declaraia notarial a studentului c nu realizeaz venituri
Adeverine din care s rezulte venitul net, pe ultimele trei luni, realizat
de persoanele din familie ncadrate n munc (prini, so, soie,
studentul(a) dac lucreaz)
Talonul de plat a ajutorului de omaj, ajutorului de integrare
profesional sau a alocaiei de sprijin, reprezentnd drepturi cuvenite
pentru ultimele trei luni
Taloane sau adeverine de pensie, de ajutor social n condiiile Legii
pensiilor i asigurrilor sociale de stat i alte indemnizaii sau sporuri
din ultimele trei luni
Declaraia notarial pentru fiecare printe c nu realizeaz venituri
suplimentare
Adeverine eliberate de organele financiare teritoriale din care s
rezulte veniturile realizate de solicitant, membrii familiei, din surse
proprii, sau din prestarea unor activiti autorizate, n condiiile
prevzute de lege, eliberate cu cel mult dou sptmni naintea
prezentrii acestora
Procesul verbal de impunere i/sau Declaraia de impunere privind
impozitul agricol, conform Legii nr. 34/1994 pentru anul curent
Copii ale certificatelor de natere ale frailor aflai n ntreinerea
prinilor
Adeverin de colarizare n original a fratelui /sorei dac este cazul
Declaraia pe propria rspundere a unuia dintre prini dat la notar sau
la primria localitii n care i au domiciliul pentru copii minori aflai
n ntreinerea familiei, care nu urmeaz o form de nvmnt i nici
nu obin venituri proprii
Adeverine privind cuantumul alocaiei primite de copii minori cu
probleme medicale
Copii dup certificatele de deces ale prinilor pentru studenii orfani
Copie dup certificatul de deces, n cazul n care studentul este orfan de
un printe
Adeverine / cupoane privind cuantumul pensiei alimentare pentru
student i fraii acestuia
Copie a hotrrii judectoreti, n cazul n care prinii sunt divorai

3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.

Exist la
dosar

Lips la
dosar

Nu e
cazul

16.

17.

18.

19.

20.
21.

Adeverine / cupoane privind cuantumul pensiei alimentare pentru

student i fraii acestuia
1) Adeverin c studentul provine dintr-o Cas de copii n care s fie
precizat cuantumul pensiei de urma pentru lunile luate n considerare
(dac este cazul)
2) Copie a hotrrii judectoreti din care s rezulte c solicitantul se
afl n plasament familial
3) Adeverin privind cuantumul alocaiei de plasament
Studenii cstorii trebuie s prezinte:
1) adeverin de student a soului/soiei
2) copie a certificatului de cstorie
3) copie a buletinului/crii de identitate al soului/a soiei
4) declaraie notarial a veniturilor realizat de ctre so / soie
5) declaraia prinilor c nu i ntrein, dup caz
Pentru cazurile de maternitate:
1) copie a buletinului/crii de identitate al soului
2) copie a certificatului de cstorie
3) copie a certificatului de natere a copilului
n caz de deces al soului / soiei / copiilor studentului:
1) copie a certificatului de cstorie
2) copie dup certificatul de deces
Altele, v rugm precizai:

Not:
1. Rubricile Exist la dosar, Lips la dosar, Nu e cazul se vor completa de ctre student
cu X, dup caz.
2. Nu se accept dosare incomplete.
Solicitant,
Numele i prenumele studentului / Semntura

Dosarul este nregistrat / respins

Se completeaz motivele respingerii dosarului:...........................................................................
......................................................................................................................................................
Acest dosar conine un numr de ...... pagini.
Verificat,
Secretar ef
Florea Mariana,

______________________________________
Data:.......................

ANEXA 5
Nr. nregistrare:________/_____________
Solicitant ............................................................................................................................
(numele i prenumele studentului)
Facultatea CONSTRUCII I INSTALAII.
Specializarea .............................................................................................................Anul..........
licen /master, Seria.....................Grupa.......................................... Integralist: Da / Nu
Numr

credite

ECTS:

.........,

Telefon

.....................................

E-mail:................................................
VERIFICARE CONFORMITATE DOSAR BURSE SOCIALE CAZURI MEDICALE
Semestrul ......... Anul universitar 2012/2013
(se va bifa corespunztor)
Nr.
crt.
1.
2.
3.
4.
5.

Documente necesare

Exist
la dosar

Lips
la dosar

Nu e
cazul

Cerere tip completat de ctre student

Copie dup buletinul / cartea de identitate a studentului
Certificat eliberat de ctre medicul specialist
Viza medicului de familie al studentului
Altele, dac este cazul:

Not:
1. Rubricile Exist la dosar, Lips la dosar, Nu e cazul se vor completa de ctre student
cu X, dup caz.
2. Nu se accept dosare incomplete.
Solicitant,
Numele i prenumele studentului / Semntura
_____________________________________
Dosarul este nregistrat / respins
Se completeaz motivele respingerii dosarului:.........................................................................
.......................................................................................................................................................
Acest dosar conine un numr de ...... pagini.
Verificat,
Secretar ef
Florea Mariana,

______________________________________
Data:.......................