Şcoala Gimnazială “Dimitrie A.

Sturdza”
Iaşi , Str. Cetăţuia, Nr. 3
Tel/Fax 0232/229855

E-mail: contact@scoaladasturdza.ro
Nr.__________/______________________

Cerere de acordare a sumei forfetare

pentru elevii care sunt școlarizați

în altă localitate decât cea de domiciliu

Subsemnata/ul ……………………………….., în calitate de părinte al elevului

………………………………….., elev în clasa a …….. la Școala Gimnazială Dimitrie A
Sturdza Iași, având nr. de telefon.........................................................,vă rog a binevoi să-mi
acordați în avans suma forfetară pentru decontarea transportului dus – întors, pentru luna
MAI 2023 , anul școlar 2022 – 2023.

Menționez că localitatea (adresa) de domiciliu este: …………………….

…………………………………………………………., iar distanța rutieră între localitatea de
domiciliu si localitatea IAȘI (Școala Gimnazială Dimitrie A Sturdza Iași) este de ……. Km.

Atașez copie după cartea de identitate părinte și extras de cont.

Data Semnătura

DECLARAŢIE
pe propria răspundere
anexă la cererea de acordare a sumei forfetare pentru elevii școlarizați în
altă localitate decât cea de domiciliu

Subsemnatul/Subsemnata,......................................................................................................................,
domiciliat(ă) în............................................................................................. legitimat(ă) cu ........... seria
.......... nr....................... ,CNP ........................................, declar pe propria răspundere că
elevul/eleva ...................................... din clasa......................... locuiește la adresa din C.I. a tatălui/
mamei.
Anexez prezenta declarație la dosarul de decontare a transportului spre școală.

Data: Semnătura:

Sunt de acord ca datele cu caracter personal să fie folosite la întocmirea bazelor de date care vor cuprinde lista cu
destinatarii finali cu minim de expunere publică necesară. Sub sancțiunea Codului penal privind falsul în declaraţii, confirm
pe proprie răspundere că toate informaţiile prezentate sunt corecte, exacte şi complete şi susţinute de actele autentice
depuse. Mă angajez ca în cazul schimbării validităţii informaţiilor înainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, să
informez unitatea școlară de aceste schimbări.

Notă: Codul Penal prevede la art. 326 următoarele: ”Declaraţia necorespunzătoare adevărului, făcută unui organ
sau unei instituţii de stat, ori unei alte unități dintre cele la care se referă art. 145, în vederea producerii unei consecinţe
juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte pentru
producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.