ANEXA nr.

1 la ordinul MECT
Nr. nreg / data: .........................................
Unitatea de nvmnt : COLEGIUL TEHNIC Paul Dimo
Localitate, jude: Galai
Cod SIRUES: 223523

Cerere
pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului
naional de protecie social Bani de liceu
1. Subsemnatul (numele, iniiala tatlui, prenumele) ..............................................................................
.., fiul/fiica lui ......i al ......,
domiciliat n (str. nr. bl. sc. et. ap.localitate, jud./sect.) .................................................................................................
............................., cod potal nr.. cod
numeric personal .. ......................, CI/BI ..., telefon/fax: ....
e-mail: ...Copilul.. elev la (unitatea de
nvmnt) .... .............................. clasa....................
din localitatea , judeul ............................................
2. Venitul brut lunar pe membru de familie, n ultimele 3 luni anterioare depunerii dosarului:
Venit mediu brut
pe membru de familie

iunie

Luna
iulie

august

Venit mediu brut lunar pe

membru de familie,realizat in
ultimele 3 luni

Suma
3. Statutul juridic: orfan
urma al eroilor revoluiei
bolnav care sufer de una din urmtoarele boli: diabet, boli maligne, sindroame de
malabsorbie grave, insuficiene renale cronice, epilepsie, cei infestai cu virusul HIV sau SIDA.
4. Am domiciliul n mediul rural .
5. Media general a anului colar anterior depunerii cererii pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul
Programului naional de protecie social Bani de liceu este .
6. Numr absene nemotivate n anul colar anterior depunerii cererii pentru acordarea sprijinului financiar
n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu este
Solicit acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu.
Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date care vor cuprinde
beneficiarii sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu i s fie parial
publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere public necesar.
Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe proprie rspundere
c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute de actele autentice depuse. M angajez
ca n cazul schimbrii validitii informaiilor nainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, s informez
Comisia de aceste schimbri.
Semntura reprezentantului legal

Semntura elevului

Rezervat pentru comisie:

Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se ncadreaz n prevederile legale pentru
acordarea sprijinului, elevul avnd un venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat n ultimele 3 luni, de
.

Semntura Preedinte Comisie

LS

Not: Seciunea 3 i 4 se completeaz numai n cazul elevilor care se afl ntr-una din acele situaii.Nr. de nregistrare al
cererii i denumirea unitii/instituiei se completeaz de ctre comisia din unitatea/instituia de nvmnt.