Cerere pentru acordarea unui ajutor financiar din partea statului n

vederea achiziionrii unui calculator personal nou

(1)
Subsemnatul
(numele,
iniiala
tatlui,
prenumele).......... ....................................................
....., fiul/fiica lui ................ i al ................, domiciliat
n
(str.
nr.,
bl.,
sc.,
et.,
ap.,
jud.,
sect.,
localitate) ........................ cod potal nr. ..........., cod
numeric personal .................., CI/BI, seria...., nr.........,
telefon/fax:
..............,
e-mail:
...............,
ocupaie
.................,
venit
(n
lei,
conform
adeverinei
ataate): ..................................
_
_
_
(2) n calitate de printe |_|/ocrotitor legal |_|/alt calitate |_|:
.................. al ......................................, cod numeric
personal: ................, CI/BI ..............., elev la (unitatea de
nvmnt).............................................
din
localitatea ..................., judeul .....................,

solicit acordarea unui ajutor financiar din partea statului n vederea achiziionrii unui
calculator personal nou, reprezentnd echivalentul n lei a 200 de EURO pentru un calculator.
M angajez s fac dovada achiziiei unui calculator nou n termen de 30 de zile de la
primirea bonului valoric i s nu-l nstrinez nainte de expirarea perioadei de 3 ani de la
cumprare. Sunt de acord ca n cazul nerespectrii angajamentului s restitui echivalentul n
lei a ajutorului financiar acordat, calculat la cursul de schimb de la data constatrii abaterii.
Declar pe proprie rspundere c familia mea nu a beneficiat de un ajutor din partea statului
pentru achiziionarea unui calculator personal i c aceasta este singura cerere pentru
acordarea ajutorului depus de familia mea.
Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date
care vor cuprinde beneficiarii ajutorului financiar acordat n vederea stimulrii achiziionrii
de calculatoare i s fie parial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere public
necesar.
Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe
proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i
susinute de actele autentice depuse. M angajez ca n cazul schimbrii validitii informaiilor
nainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, s informez Comisia de aceste schimbri.
Semntura ...............
Rezervat pentru comisie:
Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se
ncadreaz n prevederile legale pentru acordarea ajutorului.
LS

(3) Toi ceilali membri ai familiei care se ncadreaz n prevederile pentru acordarea
ajutorului (fie acetia elevi sau studeni, minori sau majori) sunt:
______________________________________________________________________________
|Nume,
|Cod
|CI/BI/CN|Relaia fa |Venit (n lei, |Unitatea/instituia |
|iniiala|numeric |
|de declarant |conform
|de nvmnt
|
|tatlui,|personal|
|n cadrul
|actelor
|(denumire, adres, |
|prenume |
|
|familiei (fiu,|doveditoare)
|cod potal, telefon,|
|
|
|
|fiic, frate |
|fax, e-mail)
|
|
|
|
|etc.)
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|
|
|
|
|
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|
|
|
|
|
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|
|
|
|
|
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|

(4) Toi ceilali membri ai familiei care nu se ncadreaz n prevederile pentru acordarea
ajutorului sunt:
______________________________________________________________________________
| Nume,
| Cod numeric| CI/BI/CN| Relaia fa de declarant
| Venit (n lei,|
| iniiala| personal
|
| (printe, ocrotitor
| conform
|
| tatlui,|
|
| legal, fiu, frate etc.)
| actelor
|
| prenume |
|
|
| doveditoare) |
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
Venit TOTAL: |
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Venit pe membru de familie: |
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

NOT:
Seciunea 2 se completeaz numai n cazul elevilor/studenilor minori. Seciunile 1, 3 i 4
se completeaz obligatoriu.
Nr. de nregistrare al cererii i denumirea unitii/instituiei se completeaz de ctre comisia
din unitatea/instituia de nvmnt.
Semntura ...............