Nr.

înreg……………………

CERERE
pentru acordarea bursei de ajutor social

1. Subsemnatul/Subsemnata ( numele şi prenumele)...............................................................

............................................................................, domiciliat în (str. nr. bl. sc. et. ap. localitate,
jud./sect.) .............................................................................................................................................
..........................................., CNP .................................................., identificat cu CI/BI seria .........
nr.............................., telefon: ..............................., e-mail: .....................................................,
părinte al copilului ................................................................................., elev/elevă în anul școlar
2023-2024 la LICEUL TEOLOGIC ROMANO-CATOLIC „GERHARDINUM” CLASA a ……-
a din localitatea TIMISOARA, judeţul TIMIS.

Solicit acordarea bursei de ajutor social conform Capitolul IV art.10. lit.d) din OME
nr.6238/12.09.2023.

Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, confirm pe
proprie răspundere că toate informaţiile prezentate sunt corecte, exacte şi complete şi susţinute de
actele autentice depuse.
Mă angajez ca în cazul schimbării validităţii informaţiilor, să informez Comisia de aceste
schimbări.
Banca reprezentat legal (solicitant) ............................................................... cont bancar
(IBAN) RO................................................. (anexez copie extras cont bancar deschis pe numele
subsemnatului/subsemnatei și copie CI).

Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realității.
Am fost informat că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul și pentru îndeplinirea atribuțiilor
legale ale instituției.
Am luat la cunoștință că informațiile din declarația depusă și din actele anexate la aceasta, vor fi prelucrate
de instituție cu respectarea prevederilor Regulamentului UE nr.2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea
ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.

Semnătura reprezentantului legal ................................ Semnătura elevului ......................

Rezervat pentru comisie:

Informaţiile sunt corecte şi conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se încadrează în
prevederile legale pentru acordarea bursei sociale.

Semnătură Preşedinte Comisie Semnătură diriginte