Nr. nreg./data: ..................................

Unitatea/instituia de nvmnt (nume, localitate, jude, cod SIRUES):

..................................
Cerere pentru acordarea unui ajutor financiar din partea statului n
vederea achiziionrii unui calculator personal nou
(1)
Subsemnatul
(numele,
iniiala
tatlui,
prenumele)
.....................,
fiul/fiica
lui
.....................
i
al
......................, domiciliat n (str. nr., bl., sc., et., ap.,
jud.,
sect.,
localitate)
........................
cod
potal
nr.
...........,
cod
numeric
personal
........................,
CI/BI
.........................,
telefon/fax:
..............,
e-mail:
..............., ocupaie ........................., venit (n lei,
conform adeverinei ataate): ..................................
_
_
_
(2) n calitate de printe |_|/ocrotitor legal |_|/alt calitate |_|:
..................
al
................,
cod
numeric
personal:
................,
CI/BI
...............,
elev
la
(unitatea
de
nvmnt)....................
din
localitatea
..................................., judeul .....................,

solicit acordarea unui ajutor financiar din partea statului n vederea achiziionrii unui calculator
personal nou, reprezentnd echivalentul n lei a 200 de EURO pentru un calculator.
M angajez s fac dovada achiziiei unui calculator nou n termen de 30 de zile de la primirea
bonului valoric i s nu-l nstrinez nainte de expirarea perioadei de 3 ani de la cumprare. Sunt de
acord ca n cazul nerespectrii angajamentului s restitui echivalentul n lei a ajutorului financiar
acordat, calculat la cursul de schimb de la data constatrii abaterii.
Declar pe proprie rspundere c familia mea nu a beneficiat de un ajutor din partea statului pentru
achiziionarea unui calculator personal i c aceasta este singura cerere pentru acordarea ajutorului
depus de familia mea.
Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date care vor
cuprinde beneficiarii ajutorului financiar acordat n vederea stimulrii achiziionrii de calculatoare
i s fie parial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere public necesar.
Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe proprie
rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute de actele
autentice depuse. M angajez ca n cazul schimbrii validitii informaiilor nainte de termenul
legal pentru depunerea cererilor, s informez Comisia de aceste schimbri.
Semntura ...............
Rezervat pentru comisie:
Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se ncadreaz n
prevederile legale pentru acordarea ajutorului.

LS

Nr. nreg./data: ..................

(3) Toi ceilali membri ai familiei care se ncadreaz n prevederile pentru acordarea
ajutorului (fie acetia elevi sau studeni, minori sau majori) sunt:
______________________________________________________________________________
|Nume,
|Cod
|CI/BI/CN|Relaia fa |Venit (n lei, |Unitatea/instituia |
|iniiala|numeric |
|de declarant |conform
|de nvmnt
|
|tatlui,|personal|
|n cadrul
|actelor
|(denumire, adres, |
|prenume |
|
|familiei (fiu,|doveditoare)
|cod potal, telefon,|
|
|
|
|fiic, frate |
|fax, e-mail)
|
|
|
|
|etc.)
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|
|
|
|
|
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|
|
|
|
|
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|
|
|
|
|
|
|
|
|________|________|________|______________|_______________|____________________|

(4) Toi ceilali membri ai familiei care nu se ncadreaz n prevederile pentru acordarea
ajutorului sunt:
______________________________________________________________________________
| Nume,
| Cod numeric| CI/BI/CN| Relaia fa de declarant
| Venit (n lei,|
| iniiala| personal
|
| (printe, ocrotitor
| conform
|
| tatlui,|
|
| legal, fiu, frate etc.)
| actelor
|
| prenume |
|
|
| doveditoare) |
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
|
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
|
|
|
|
Venit TOTAL: |
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|
______________________________________________________________________________
|
|
|
| Venit pe membru de familie: |
|
|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

NOT:
Seciunea 2 se completeaz numai n cazul elevilor/studenilor minori. Seciunile 1, 3 i 4
se completeaz obligatoriu.
Nr. de nregistrare al cererii i denumirea unitii/instituiei se completeaz de ctre
comisia din unitatea/instituia de nvmnt.
Semntura ...............