Sunteți pe pagina 1din 56

SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE SECTIA: ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE NUMELE: Dinu VARSTA: 64 DOMICILIUL: VIFORATA STRADA: FLORILOR JUDETUL:

PRENUMELE: Irina SEX: F LOCALITATEA: ANINOASA DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE 1. DATA INTERNARII: ANUL:2011 LUNA: MARTIE ZIUA: 13 ORA:10:00 2. DATA IESIRII: ANUL:2011 LUNA: MARTIE ZIUA: 29 ORA:12:00 3. MOTIVELE INTERNARII: DURERE SI IMPOTENTA FUNCTIONALA LA NIVELUL GAMBEI STANGI. 4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: FRACTURA AMBE OASE GAMBA STANGA 1/3 MEDIE DISTALA. SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: CASATORITA SITUATIA SOCIALA: BUNA CONDITII DE LOCUIT: BUNE PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA NUME:MITROI IONUT ADRESA:VIFORATA NUME:MITROI ANA ADRESA:VIFORATA

NR. COPII: 3 PROFESIA: PENSIONARA

TELEFON:0733681626 TELEFON:0734177653

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE: - FARA IMPORTANTA PERSONALE : - FIZIOLOGICE - PATOLOGICE: DIABET ZAHARAT TIP II FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: FUMATOR

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

46

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

PACIENTA NE RELATEAZA CA IN DATA DE 13.03.2011 SUFERA UN TRAUMATISM PRIN CADERE DE LA 2m DE PE O SCARA. ESTE ADUSA LA CAMERA DE GARDA CU DURERE SI IMPOTENTA FUNCTIONALA LA NIVELUL GAMBEI STANGI. SE PROPUNE INTERNARE IN VEDEREA EXAMENULUI DE SPECIALITATE.

Tegumente si mucoase palide, transpirate ;


FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

47

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

Tesut celular subcutanat normal reprezentat ; Sistem limfoganglionar Sistem osteo-articular : subiectiv- durere si impotenta functionala : obiectiv- deformarea regiunii la nivelul gambei stangi, miscari anormale cu crepitatii osoase ; Sistem muscular normo-ton, normo-kinetic ; Aparatul respirator torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

48

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

normala, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent.

Aparatul cardio-vascular zgomote cardiace ritmice, nu se percep sufluri supraadaugate.

Aparatul digestiv cavitate bucala normal conformata, dentitie prezenta, ficat in limite normale,
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

49

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

splina nepalpabila ;

Aparatul urogenital mictiuni fiziologice, loje renale libere ;

S.N.C. si organe de simt orientat temporo-spatial, ROT prezente.


FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

50

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

PRESCRIPTII MEDICALE TRATAMENT : Antialgic-Algocalmin 3 fiole/zi ; : Diazepam 1 fiola/zi : Clivarin 0.6mgr 1fiola/zi (profilaxie pentru trombofeblita) : Enap 1 tableta/zi
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

51

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

: Meguan 3 tablete/zi (diabet). EXAMINARI (examene de laborator) : HLG, VSH, TGO, TGP, TC, TS, UREE, CREATININA. : Radiografii la internare care precizeaza diagnosticul de mai sus ; : Radiografii periodice la pat pe perioada extensiei pentru obtinerea reducerii ; : Radiografia finala dupa imobilizarea in aparat gipsat.

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

52

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

REGIM : hipoglicemic, hiposodat.

OBSERVARE INITIALA SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME GREUTATE


53

: 1,65 m : 60 kg
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI

CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

T.A. : 170/90 mmHg PULS : 80 p/min TEMPERATURA : 36,8 gr C RESPIRATIE : 19 r/min VAZ: normal AUZ: normal NEVOI FUNDAMENTALE 1. A RESPIRA: CRS libere, usoara polipnee datorita anxietatii ; 2. A MANCA: inapetenta datorita durerii ;
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

54

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

3. A ELIMINA: independent, mictiuni fiziologice, tranzit prezent ; 4. A SE MISCA: dependent, impotenta functionala la nivelul gambei stangi ; 5.A DORMI, A SE ODIHNI: dependent 6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: dependent 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independent; 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependent, tegumente palide; 9. A EVITA PERICOLELE: dependent, este anxios ; 10. A COMUNICA: independent, comunicare eficienta; 11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independent; 12. A SE RECREEA: dependent ;
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

55

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

13. A FI UTIL: dependent ; 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent. ALERGIC LA: fara alergii ASPECTE PSIHOLOGICE 1. STAREA DE CONSTIENTA: buna 2. COMPORTAMENT: normal, corespunzator varstei 3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: nu FAMILIA: da 4.PARTICULARITATI: 56

ALTII: nu

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIATA: SINGUR :nu DE FAMILIE : da MEDIUL (HABITAT): RURAL : da URBAN OCUPATII, LOISIRURI: PARTICULARITATI: pensionara PROBLEME SOCIALE: nu are

ALTUL : nu

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE: sunt 10 nevoi de dependenta ce necesita interventia nursei in
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

57

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

ingrijirea acestui pacient. POSIBILITATI DE EVOLUTIE 1. VINDECARE: 90% 2. STABILIZARE , AMELIORARE: 5% 3. AGRAVARE: 5% 4. DECES: 0%

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

58

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

OBIECTIVE DE INGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: - Asigurarea confortului fizic si psihic - Asigurarea igienei pacientei - Servirea cu alimente si lichide a pacientei la pat - Sa pregatesc preoperator pacientul - Sa ingrijesc postoperator pacientul. OBIECTIVE SPECIFICE :
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

59

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

- sa prezinte F.V in limite normale - masurarea si observarea functiilor vitale - sa insotesc pacientul la examen radiologic - sa recoltez sange pentru examene de laborator. - urmarirea eliminarilor - urmarirea starii gambei stangi - efectuarea examenului local in lipsa medicului - efectuarea educatiei pentru sanatate - urmarirea plagii pana la vindecare - urmarirea evolutiei extensiei continue prin radiografii
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

60

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

- asigurarea igienei si confortului patului si salonului - administrarea medicatiei prescrise. COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL Pacienta a fost cooperatoare. Dupa 4 saptamani poate sa mearga sprijinindu-se de carje. MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII Pacienta vine la spital pentru durere si impotenta functionala la nvelul gambei stangi. I se administreaza Algocalmin pentru sedarea durerii si este internata.Se efectueaza radiografii la
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

61

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

membrul inferior stang pentru a se preciza un diagnostic. Pe 28.03 s-a suprimat extensia si a fost imobilizat in aparat gipsat femuropodal, examenul radiologic evidentiind o evolutie buna a fracturii. EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE Pacienta se interneaza pe data de 13.03.2011 cu dureri si impotenta functionala la nivelul gambei stangi. In urma examenului clinic si radiologic s-a pus diagnosticul de fractura ambe oase gamba stanga 1/3 medie distala. S-a montat in urgenta tractiune continua , transcalcaneana pe atela Braun. In perioda internarii sub controale radiologice la pat se obtine reducerea fracturii.
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

62

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

Pe 28.03.2011 se suprima tractiunea , se imobilizeaza in aparat gipsat femuropodal. Se externeaza pe 29.03.2011 cu recomandarile : - merge cu carja fara sprijin pe piciorul fracturat - contractii izometrice pe aparat gipsat - Clivarin 0.25 mgr 1 fiola/zi - Revine la control in Policlinica pe 30.05.2011 ora 11:00 MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE SINGUR : NU

CU FAMILIA: DA
63

ALTUL: NU

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

MIJLOC DE TRANSPORT : TRANSPORT PERSONAL

SALVARE :

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

64

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

65

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

PLAN DE INGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU FRACTURA AMBE OASE GAMBA STANGA

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

66

Anexa nr. 9

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

DATA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA - durere la nivelul gambei stangi; - impotenta functionala la

OBIECTIVE - pacienta sa fie echilibrata psihic; -sa combat durerea;

INTERVENTII AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE - functii vitale in limite normale: T= 37,6 gr C P= 90 p/min


Anexa nr. 9

. sustin pshic pacienta; - masor si notez - instalez pacienta in pat functiile vitale; respectand pozitiile anatomice - la indicatia ale membrelor inferioare folosind medicului se
67

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

13-29 III 2011

nivelul gambei stangi; - fractura ambe oase gamba stanga; - imposibilitatea de a se odihni

- pacienta sa prezinte tegumente curate, normal colorate; - sa previn aparitia complicatiilor

utilajele auxiliare si de confort; - suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale, ii servesc la pat cele necesare; - il ajut sa-si schimbe pozitia, masez regiunuile predispuse la escare cu pudra de talc si
68

efectueaza radiografie pentru precizarea diagnosticului; - se administreaza tratament antialgic: Algocalmin 3 fiole/zi, Clivarin 0,6 mgr

R= 20 r/min T.A=115/75mmHg - echimoze la locul fracturii; - s-a diminuat durerea; - imposibilitate de deplasare fara carja;

Anexa nr. 9

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

datorita pozitiei incomode; - imposibilitatea de a se alimenta, hidrata singur; - anxietatea din cauza aparatului

precum: escare de decubit, anchiloze, contracturi; - pacienta sa-si mentina tensiunea arteriala in limite

efectuez exercitii pasive la fiecare doua ore pentru membrul sanatos; - masor si notez in foaia de observatie functiile vitale; - educ pacientul sa intrerupa consumul de tutun;
69

1fiola/zi, Oxacilina 3 gr/zi I.M 1 gr/8ore; - la indicatia medicului recoltez sange pentru examene de laborator: VSH, TC, TS, hemoglobina,

- pacient echilibrat pshic; - accepta greu imobilizarea la pat; - tegumente normal colorate; - pacient cooperant,

Anexa nr. 9

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

de extensie continua; - dificultate de deplasare; - diabet zaharat tip II

normale; - sa aiba o pozitie care sa ii favorizeze circulatia si respiratia; - sa-si satisfa

- efectuez raportul I/E; - il explic necesitatea aparatului de imobilizare precum si perioada de imobilizare; - creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacienta pentru a-si recapata echilibrul
70

glicemie; - administrez tratamentul prescris de medic: Enap 1tb/zi, Clivarin, Diazepam 1fiola/zi, Meguan 3tb/zi;

respecta indicatiile medicului; - pacienta nu prezinta escare si/sau infectii nozocomiale; - pacienta se declara multumita de

Anexa nr. 9

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

celelalte nevoi; - pacienta sa beneficieze de somn calitativ si cantitativ; - pacienta sa fie echilibrata

psihic; - redau increderea pacientei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare si ca isi va putea relua mersul; - asigur conditii de mediu adecvate pentru a evita pericolele
71

- calculez raportul I/E.

alimentatie; - pacienta a inteles ca nu trebuie sa fie anxioasa cu privirea dependentei de nursa si accepta sprijinul accordat;

Anexa nr. 9

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

hidroelectrolitic si nutritional; - pacienta sa beneficieze de siguranta psihologica pentru inlaturarea

prin accidentare; - ajut pacienta pentru efectuarea zilnica a toaletei pe regiuni; - informez si stabilesc impreuna cu pacienta planul de recuperare; - aplic masuri de prevenire a complicatiilor septice;
72

- pacienta invata permanent sa evite pericolele.

Anexa nr. 9

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

starii de anxietate. - aplic tehnici de favorizare a circulatiei, exercitii active, pasive si masaj; - aerisesc salonul, schimb lenjeria de pat.

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

73

Anexa nr. 9

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet 23.3 ; A4 ; t2

NUME: MITROI PRENUMELE: MARIA ALIMENTE PERMISE: usor digerabile ALIMENTE INTERZISE: nu sunt PREFERINTE ALIMENTARE: nu sunt.

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

74

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

ALIMENTATIA

DATA

REGIM ALIMENTAR

OBSERVATII

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

75

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

13-29 III 2011

Alimentatie bogata in vitamine, proteine si calciu. Primeste: supa de legume si carne, piureuri, carne fiarta sau fripta, fructe proaspete, lapte, branza, smantana, ou, spanac, sucuri naturale, salate.

Apetit prezent

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

76

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

77

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

NUMELE: MITROI PRENUMELE: MARIA EXAMENE BIOLOGICE


FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

78

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

DATA

EXAMENE CERUTE

Grup sanguin 0 Rh+


FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

79

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

13-29 III 2001

HB- 14, 1 gr/dl L- 5500 T- 160000 VSH- 7 mm/h Glicemie- 98 mg/dl Uree- 40 mg/dl Creatinina- 0,22 mg/dl Fibrinogen- 345 mg/dl T.S- 2 T.C- 5 30
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

80

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

81

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

82

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

NUMELE: MITROI PRENUMELE: MARIA TRATAMENT

DATA
83

TRATAMENT EFECTUAT

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

1. 2.

13-29 III 2011

3. 4. 5. 6. 7. 8.
84

Algocalmin 3 fiole/zi; Diazepam cp I seara; Clivarin 0,6 mgr 1fiola/zi; Oxacilina 3 gr/zi I.M 1 gr/8ore; Enap 1tb/zi; Diazepam 1fiola/zi; Meguan 3tb/zi; Solutie Glucoza 5% 1000 ml in PEV.

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

85

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

86

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

87

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

88

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

89

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

90

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR COMPRESIV, ABSORBANT


FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

91

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

Scop pansamentul protejaz plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici i infecioi ai mediului inconjurtor), asiguro bun absorie a secreiilor, un repaus perfect al regiunii lezate i favorizeaz cicatrizarea.

MATERIALE NECESARE
tava medical sau msua de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 12 foarfece; casoleta cu comprese i tampoane de tifon i vat steril; vat
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

92

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

hidrofic steril n dreptunghiuri; tvi renal; muama i alez(in funcie de regiune); soluii antiseptice; alcool 70 de grade; tinctur de iod sau alcool iodat 2%, pergament de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%ap oxigenat ; unguente i pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite mrimi; galifix sau leucoplast

TEHNICA
se explic bolnavului necesitatea efecturii pansamentului
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

93

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

se aeaz n poziie ct mai comod , eznd sau n decubit dorsal, n funcie de regiunea unde este plaga splarea pe mini cu apsi spun, dezinfectare cu alcool medicinal examinarea plgii i a tegumentelor din jur. Dac plaga a fost pansat se desface faa i se ridic pansamentul vechi cu mult blndee, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutal; dac nu se desprinde se nmoaie ccu ap oxigenat si apoi se ridic pansamentul se indeprteaz din plag eventualele secreii prin tamponare cu comprese sterile uscate i se arunc fiecare compres utilizat n tvi renal
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

94

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

se folosesc dou pense anatomice din trusa steril de instrumente pentru ndeprtarea pansamentului vechi cu o pens porttampon se ia o compres steril i cu ajutorul celei de-a doua se efectueaz un tampon care se inhib cu ap cu ap oxigenat, turnnd-o din sticl se toarn n plag apa oxigenat, avnd rol dezinfectant hemostatic i de ndeprtare a impuritailor i secreiilor(prin efervescena produs).Se cur marginile plgii periferic, de cteva ori, la fiecare tregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat n tvia renal) se terg marginile plgii cu un tampon uscat

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

95

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii cu alcool iodat 1%; tinctur de iod sau alcool de 70 grade se cur plaga prin tamponare se acoper plaga cu 2-3 comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 1-2 cm, sau mbibate cu soluii antiseptice peste pansament se aeaz un strat de vat steril hidrofil, cu rol absorbant se fixeaz pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fas n funcie de regiune
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

96

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

splarea pe mini cu apcurent i spun i se dezinfecteaz cu alcool.

OBSERVAIE
n plgile mai tiate, buzele plgii se prind cu agrafe Michel bolnavul se aeaz n poziie ct mai comod regiunea lezat se pune n repaus pentru a se reduce durerea i a asigura vindecarea ct mai rapid se acoper bolnavul cu o nvelitoare de flanel
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP

97

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

ATENIE
Toaleta plgii i a tegumentelor din jur se face n condiiile unei asepsiiperfecte Sunt categoric interzise apsarea, stoarcerea sau masajul plgii sau a regiunilor nvecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plag determinndu-se o septiumie

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

98

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

Nu se introduc n casolet instrumentele cu care se lucreaz n plag.Penrtu pstrarea asepsiei se poate ntrebuina o pens numai pentru servirea materialului necesar(alta la fiecare pansament) n cazul pansamentelor care produc dureri se administreaz sedative ale sistemului nervos

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP

99

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet

100

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI

CNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..


Ziua Zile de boal Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

60

36O

Lichide ingerate Diurez Scaune Diet