DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE

Numele: Varsta:

T. 40 ani

Prenumele: Sex:

GH. M

Domiciliu: Tirgoviste Str. Tudor Vladimirescu nr. 26 Jud. Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internarii: Data iesirii:

Anul 2011 Anul 2011

Luna III Luna III

Ziua 12 Ziua 25

Ora 8 Ora 12

Motivele internarii: durere brat stg., impotenta functionala umar si cot stg., miscari anormale cu crepitatii osoase 1/3 medie cot stg, escoriatii multiple la nivelul fetei, cefalee, hematom fronto - parietal. Diagnostic: POLITRAUMATISM PRIN ACCIDENT RUTIER FRACTURA 1/3 MEDIE DIAFIZA HUMERUS STG.

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

Situatia familiala: casatorit Situatia sociala: buna

Nr. copii: 2 Profesia: inginer

Conditii de locuit: bune, locuinta cu 3 camere si dependinte.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

T. P.

sotia

Adresa: Tirgoviste

Telefon 0245212***

ANTECEDENTE

Heredo-colaterale: Personale: neaga

fara importanta

Factori de risc legati de modul de viata: fumator

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacient in varsta de 40 ani, afirma ca in urma cu 1 ora a suferit un accident rutier, dupa care acuaza durere brat stg., cu impotenta functionala umar si cot stg., miscari anormale cot stg., escoriatii multiple la nivelul fetei, cefalee, hematom fronto-parietal. Tegumente si mucoase palide, transpirate, escoriatii la nivelul fetei; Tesut celular subcutanat normal reprezentat; Sistem osteo-articular subiectiv: durere si impotenta functionala -obiectiv:, deformarea regiunii la nivelul cotului stg., miscari anormale cu crepitatii osoase 1/3 medie cot stg., imposibilitatea miscarii cotului stg.; ax vasculo-nervos periferic dureros; Sistem muscular integru; Ap. Respirator torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine normala. Sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent; Ap. Cardio-vascular soc apexian in spatiul V intercostal stg., zgomote cardiace ritmice, nu se percep sufluri supraadaugate; Ap digestiv cavitate bucala normal conformata, dentitie prezenta, abdomen suplu, ficat in limite normale, splina nepalpabila. Ap. Uro-genital mictiuni fiziologice, logi renale libere; SNC orientat temporo-spatial, ROT prezente.

PRESCRIPTII MEDICALE

Tratament: reducere prin osteosinteza cu Placa A.O. cu 6 suruburi, bandaj Desou Examinari: HLG,VSH,TGP,TGO,Tymol,uree, creatinina Regim: normal bogat in vitamine si proteine.

OBSERVARE INITIALA

Situatia la internare: I: 180 cm.

Gr.: 78 kg.

TA 120/70 mmHg.

P 86 p/min Auz: bun

T: 36,4 grC. R: 22 r/min Vaz: bun

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A respira: CRS libere, usoara polipnee datorita anxietatii; 2. A manca, a bea: inapetenta datorita durerii; 3. A elimina: mictiuni fiziologice, tranzit prezent; 4. A se misca: impotenta functionala la nivelul membrului sup. stg.; 5. A dormi, a se odihni: insomnie din cauza durerii; 6. A se imbraca, a se dezbraca: nu poate utiliza mana stg.; 7. A-si mentine temperatura in limite normale:afebril T=36,4 grC ; 8. A fi curat, a ti proteja tegumentele: tegumente palide, escoriatii la nivelul fetei; 9. A evita pericolele: anxietate; 10. A comunica: comunicare eficienta; 11. A- ti practica religia nu este interesat sa-si practice religia; 12. A te recreea: imposibilitate; 13. A fi util: imposibilitate; 14. A invata sa si mentina sanatatea: este interesat sa-si mentina sanatatea. Alergic la :

ASPECTE PSIHOLOGICE

Stare de constienta: prezenta Comportament: corespunzator varstei Mod de internare: cu familia Particularitati:

ASPECTE SOCIOLOGICE

Modul de viata: Singur Mediul: Rural

De familie

da

Altul Urban da

Ocupatii: inginer Particularitati: Probleme sociale: - nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR

Toate nevoile fundamentale sunt nesatisfacute. Nursa suplineste sau ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

Vindecare: - da Stabilizare, ameliorare: Agravare: da, daca nu se intervine medical si ortopedic Deces:

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

A) OBIECTIVE GLOBALE: pacientul sa fie echilibrat psihic; sa prezinte tegumente si mucoase integre, curate. sa pregatesc preoperator pacientul; sa il ingrijesc postoperator;

B) OBIECTIVE SPECIFICE: PREOPERATOR: - sa prezinte F.V.in limite normale sa recoltez sange pentru examene de laborator; sa insotesc pacientul la ex. radiologic

POSTOPERATOR: - sa supraveghez starea generala a pacientului; sa previn aparitia complicatiilor; sa administrez medicatia prescrisa; sa supraveghez si sa schimb pansamentul.

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

in 4 zile bolnavul sa dobandeasca minim de autonomie; sa se poata autoingriji in 10 zile; sa se externeze in 14 zile

EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE

Pacient in varsta de 40 ani este adus la camera de garda cu impotenta functionala, durere vie brat stg. in urma radiografiei se intervine chirurgical in 14 III pentru reducere prin osteosinteza placa A.O. cu 6 suruburi humerus stg.; postoperator sub tratament antibiotic, anticuoagulant, antiinflamator si analgezic, evolutie favorabila. Se externeaza

cu urmatoarele recomandari: - pastreaza imobilizare bandaj DESSOU brat stg. inca 1-2 saptamani; - tratament antiinflamator cu Aulin 1cp/12ore; - revine la control pentru extragere fire plaga operatorie dupa 7 zile

MODUL DE EXTERNARE

SINGUR

CU FAMILIA - da MIJLOC DE TRANSPORT

ALTE SITUATII Cu masina

NUMELE: T. PRENUMELE: GH.

ALIMENTE PERMISE: usor digerabile ALIMENTE INTERZISE: flatulente PREFERINTE ALIMENTARE: nu sunt ALIMENTATIA

DATA

REGIM ALIMENTAR

OBSERVATII

12-25 III

Alimentatie bogata in vitamine, proteine si calciu. Primeste: supa de legume si carne, piureuri, carne fiarta sau fripta, fructe proaspete, lapte, branza, smantana, ou.

Apetit prezent

NUMELE: T. PRENUMELE: GH.

EXAMENE BIOLOGICE

DATA 12-III HB 14,3 gr/dl L 6000 T - 150000 VSH 13 mm/h. Glicemie 111 mg/dl Uree 44 mg/dl

EXAMENE CERUTE Grup sanguin A II Rh +

Creatinina 0,79 mg/dl Fibrinogen 288 mg/dl T.Q - 12,8 TH 36,5 Glicemie 92 mg/dl Proteine 4,6 g/dl Ionograma Na+ 133 mEq/l K+ 5,0 mEq/l Ca++1,25 mEq/l

14-III

NUMELE: T. PRENUMELE: GH.

TRATAMENT

DATA

TRATAMENT EFECTUAT

12- III

1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore 2. Algocalmin f. II la nevoie 3. Dexametazona f.II 1 F./12 ore 4. Augmentin 600 I cp/12 ore

14-21- III

1. Fragmin 5000 u.i. I f/12 ore 2. Oxacilina 6 gr 1,5 gr./6ore 3. Gentamicina 80mg/12ore 4. Algocalmin f.II la nevoie 5. Diazepam cp I seara 6. Ser fiziologic 1000 ml in PEV