Numele ......................................, prenumele ............................ Data naterii ...................................., locul naterii ................................................ Domiciliul .............................................................................................................. . Tatl (nume, prenume, profesie, loc de munc) .................................................................................................................................. Mama (nume, prenume, profesie, loc de munc) .................................................................................................................................. Structura familiei . Condiii de locuit .................................................................................................................................. Relaiile ntre prini ................................................................................................................................. Relaiile ntre prini i copii ................................................................................................................................. Atitudinea prinilor fa de educaia copilului ................................................................................................................................. Surse de venit .................................................................................................................................. Influene ambientale ................................................................................................................................. Meniuni speciale ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ntocmit de: Data