FI TRATAMENT CORPORAL

Numele i prenumele : ..........................................................................................................................................

Numr de telefon : ................................................................................................................................................
Vrsta : ........................ Ocupaia : ...........................................Email.................................................................
Cum ai aflat de SIS TERAPIA ? ..........................................................................................................................

Nr.
crt.

SIS TERAPIA v asigur de confidenialitatea datelor dumneavoastr

ntrebrile de mai jos urmaresc stabilirea contraindicaiilor privind procedee care vor fi efectuate pe
durata tratamentului.
La raspunsurile afirmative, v rugm s detaliai la rubrica DETALII

CHESTIONAR

Cnd ai efectuat ultimul examen medical?

Data.............................

Ai mai beneficiat de servicii de ntreinere corporal ?

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Suferii de afeciuni cardiace sau hipertensiune

arterial ?
Suntei alergic/-a la anumite substane sau compui
chimici ?
Ai suferit recent intervenii chirurgicale ?
(inclusiv implanturi / tije metalice)
Figurai n evidenele medicului de familie cu diabet
(insulino dependent) sau cu afeciuni hepatice (ciroz)?
Suferii de osteoporoz ?
Figurai n evidenele medicului de familie cu tumori
maligne (cancer) ?
Figurai n evidenele medicului de familie cu afeciuni
neurologice sau afeciuni psihice (epilepsie sau schizofrenie)?
Suntei n evidena medicului de familie cu afeciuni
pulmonare/TBC ?
Suntei n evidena medicului de familie cu afeciuni
HIV/SIDA sau alt boal cu transmitere?
Suferii de fragilitate vascular (vene sparte)?
Suntei n evidena medicului de familie cu boli de
snge, hemofilie sau boli autoimune ?

DA NU

DETALII

14
15
16

17
18

Ai suferit recent rupturi sau hematoame musculare

(ligamentare / tendinoase )
Suferii de varice ?
Avei boli de piele, eczeme, micoze, alte boli sau
infecii transmisibile?
RUBRICI DESTINATE DOAMNELOR
Suntei nsrcinat ?
Alptai ?

OBSERVAII !
*n cazul n care avei vreo afeciune nespecificat n tabelul de mai sus, v rugm s detaliai:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

ANALIZA CORPORAL (se completeaz de ctre terapeut)

Tipul de celulit
Celulit moale .......
Celulit fibroasa.......
Celulit nodulara......

Stadiul celulitei
Superficial.......
Medie .......
Accentuat.......
Aspectul pielii
Deshidratat......
Vergeturi........
Retentie de ap......
Capilare proeminente.....

Data
..............................
..................................................

Semnatur client

Semnatur terapeut

..................................................