Sunteți pe pagina 1din 2

FIA

de solicitare a examenului medical la angajare

Subsemnatul.....................................................,
(numele i prenumele)
angajat la ntreprinderea/societatea comercial/unitatea
.................,adresa:
................................................................,
tel.: .................. fax: .................., Cod CAEN i
domeniu de activitate:
...............................................................
..
................solicit examen medical de medicina muncii pentru:
ANGAJARE _ CONTROL MEDICAL PERIODIC _ ADAPTARE _
RELUAREA MUNCII _ SUPRAVEGHERE SPECIAL _LA CERERE _
SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA _ ALTELE _
conform legislaiei de securitate i sntate n munca n
vigoare, pentru:
domnul/doamna ...................................., nscut/a la
.........................,
CNP: .........................., avnd profesiunea/ocupaia de:
........................... i care urmeaz a fi/este angajat/a
n funcia: ..............................., la locul de munca:
...........................

Data ...............
Semnatura i tampila angajatorului

..................
.................