Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins
Cuvnt nainte ................................................................................................ 4
Capitolul I. Structura i funcia aparatului respirator ....................................... 6
1.1. Structurile i modalitile prin care se realizeaz transportul gazos ......... 6
1.2. Schimbul gazos alveolo-capilar ............................................................. 11
1.3. Biomecanica respiratorie ....................................................................... 12
Capitolul II. Evaluarea n kinetoterapia respiratorie ...................................... 21
2.1. Metode de evaluare pentru pacientul cu afeciuni respiratorii ................ 21
Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie ........................................................ 36
3.1. Exerciii respiratorii ................................................................................ 36
3.1.1. Respiraia de tip diafragmatic ....................................................... 39
3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii ................................................. 40
3.1.3. Respiraia segmentar ................................................................. 42
3.1.4. Respiraia glosofaringian ............................................................ 44
3.1.5. Respiraia cu buzele apropiate ..................................................... 45
3.1.6 Prevenirea i reeducarea atacurilor de dispnee ............................ 45
3.2. Exerciii de mobilizare a toracelui .......................................................... 46
3.2.1. Exerciii specifice......................................................................... 47
3.3. Tusea .................................................................................................... 48
3.4. Drenajul postural ................................................................................... 54
3.5. Tehnici de modulare a fluxului expirator ................................................ 63
Capitolul IV. Managementul afeciunilor pulmonare obstructive i restrictive 67
4.1. Descrierea disfunciei ventilatorii obstructive (DVO) .............................. 68
4.1.1. Boala cilor aeriene periferice
4.1.2. Bronita cronic
4.1.3. Emfizemul
4.1.4. Astmul
4.1.5. Bronectazia
4.1.6. Fibroza chistic
4.2. Descrierea afeciunilor pulmonare restrictive ......................................... 80
4.2.1. Strile pulmonare restrictive specifice
4.2.2. Post-toracotomia
4.2.3. Pneumonia
4.2.4. Atelectazia
Bibliografie: .................................................................................................. 96
Marinela RA
Cuvnt nainte
Kinetoterapia afeciunilor respiratorii este o arie complex a practicii
profesionale care se ocup cu evaluarea i tratamentul pacienilor de toate
vrstele care prezint afeciuni acute sau cronice ale aparatului respirator. Ea
utilizeaz a gam larg de metode i tehnici specifice i asociate de evaluare
i tratare a pacienilor cu disfuncii respiratorii.
Kinetoterapia respiratorie are urmtoarele scopuri:
1. Prevenirea obstruciei cilor respiratorii i a acumulrii de secreii
care pot afecta respiraia normal.
2. Facilitarea currii cilor aeriene i a ventilaiei prin desprinderea,
mobilizarea i drenarea secreiilor.
3. Eficientizarea sau inhibarea tusei.
4. Reducerea costurilor energetice pe durata respiraiei, prin reeducarea
respiraiei.
5. Prevenirea sau corectarea deficienelor de postur asociate cu
afeciunile respiratorii.
6. Meninerea sau mbuntirea mobilitii toracelui.
7. Promovarea relaxrii structurilor musculo-scheletale tensionate.
8. mbuntirea rezistenei i toleranei la efort.
Obiective:
1. Dup studierea acestui material studenii vor fi capabili:
2. S defineasc kinetoterapia respiratorie.
3. S identifice scopurile kinetoterapiei respiratorii.
4. S cunoasc procedurile adecvate de examinare pentru a evalua
pacientul cu afeciuni respiratorii.
5. S descrie procedeele specifice de evaluare.
4
mobilizarea
toracelui.
9. S descrie mecanismul normal al tusei.
10. S recapituleze factorii care mpiedic derularea normal a
mecanismului tusei.
11. S explice procedura de a nva pacientul s tueasc eficient.
12. S recapituleze scopurile, manifestrile i principiile drenajului
postural.
13. S descrie procedurile, poziiile i tehnicile de drenaj postural.
14. S identifice precauiile i contraindicaiile n efectuarea unui drenaj
postural.
Marinela RA
Marinela RA
a. Cavitatea nazal
b. Faringele
Funcie
a. nclzete aerul inspirat pn la temperatura corpului
b. Filtreaz i nltur impuritile din aerul inspirat. Cptueala mucoas
are celule care secret mucus (caliciforme) i celule ciliate. Cilii i mucusul
rein particulele strine. Prin strnut se elimin mare parte din aceste
particule. n caz de boal sau de temperatur ridicat a organismului:
a. Membrana mucoas tinde s se usuce, astfel c organismul secret mai
mult mucus. Acest mucus se usuc i ciclul se reia.
b. Aciunea cililor este inhibat datorit uscrii mucusului.
c. Pacientul are tendina de a respira pe gur, ceea ce scade gradul de
umezire a mucusului i i crete vscozitatea.
c. Laringele
1. Se ntinde de la C-3 la C-6
2. Controleaz curentul de aer i, prin contracia sa rapid, previne
ptrunderea n cile aeriene a alimentelor, lichidelor i a obiectelor strine.
C. Cile respiratorii inferioare arborele traheo-bronic
Cile aeriene inferioare sunt reprezentate de trahee i de bronhii.
Toate aceste ci sunt aerovectoare, cu rol de a conduce aerul atmosferic
n plmni, precum i de a-l nclzi i cura de anumite particule strine,
asigurnd i funcii speciale (fonaia i olfacia).
Traheea are lungimea de 10-12 cm (C7-T4), este un tub elastic, ntre
laringe i bronhii. Pereii antero-laterali au forma unui C i sunt alctuite din
cartilaj hialin (inele cartilaginoase). Peretele posterior nchide cartilajul prin
muchi i esut conjunctiv, ca un inel. Mucoasa prezint celule cilindrice care
prezint cili vibratili.
Bronhiile
Din bifurcaia traheii rezult cele dou bronhii principale care ptrund
prin hil n plmni, unde se mpart n bronhii lobare (trei pentru plmnul
drept i dou pentru plmnul stng), diametru 8-12 mm. Acestea la rndul
lor se divid n cte 10 i 10 bronhii segmentare proprii structurii pulmonare.
Acestea au aeraie, vascularizaie i patologie proprie. Bronhiile segmentare
se divid n bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari. Ele dau
bronhiole respiratorii ce se continu cu canalele alveolare ai cror perei
reprezint dilataii sub form de saci n care se deschid alveolele
pulmonare.
Bronhiile lobare i segmentare au n structura lor schelet cartilaginos,
bronhiile lobulare i respiratorii i pierd scheletul cartilaginos, pereii lor fiind
fibroelastici i cu musculatur neted circular, aceasta scznd treptat n
profunzime, la nivelul ductului alveolar fiind absent.
Acinul pulmonar este unitatea morfo-funcional a plmnului i este
alctuit dintr-o bronhiol respiratorie mpreun cu canalele alveolare care
deriv din ea i cu alveolele pulmonare.
Alveolele primesc aer prin cile respiratorii superioare i ramificaiile
acestora, dar mai pot primi i de la alveolele din cadrul unui acin pulmonar
vecin sau de la acelai acin.
Peretele alveolar este format dintr-un singur strat celular aezat pe o
membran bazal, format din celule epiteliale, numite pneumocite 1 i 2. La
acest nivel se secret o substan lipidic denumit surfactant alveolar cu
rol important n dinamica respiratorie care va deprima tensiunea de la
suprafaa alveolelor i deci colapsul lor va fi prevenit. n inspir nu permite
distensia exagerat a alveolelor ce ar putea fi periculoas ntr-un inspir forat,
iar n expir nu permite colabarea alveolelor.
Funcia arborelui traheobronic
a. Conduce aerul ctre sistemul alveolar.
9
Marinela RA
Provoac
reflexul
de
tuse
datorit
prezenei
aciunii
chemoreceptorilor.
D. Anatomia plmnilor
1. Plmnul drept prezint:
a. Trei lobi superior, mijlociu i inferior
b. 10 segmente bronhopulmonare
2. Plmnul stng prezint:
a. Doi lobi superior, inferior, plus lingula
b. Opt segmente bronhopulmonare
3. Pleura este compus din:
a. Pleura visceral membrana care acoper plmnii.
b. Pleura parietal membrana care acoper peretele cutiei toracice.
ntre cele dou pleure se afl un strat fin de lichid pleural ce le ine n
contact intim i permite alunecarea lor n timpul micrilor respiratorii.
Presiunea din interiorul acestor foie este mult mai sczut dect cea
atmosferic. Presiunea negativ care exist n spaiul foarte mic dintre
cele dou pleure ajut la meninerea plmnilor n stare de distensie.
E. Vascularizaia plmnilor
Plmnii prezint o vascularizaie dubl: nutritiv i funcional.
Vascularizaia nutritiv este parte a marii circulaii i este asigurat de
arterele i venele bronice. Arterele bronice, ramuri ale aortei toracice,
aduc snge oxigenat pentru arborele bronic, parenchimul pulmonar i pereii
arterelor pulmonare. Ele ptrund prin hil, nsoind arborele bronic pn la
nivelul bronhiolelor respiratorii, nivel la care se capilarizeaz. De aici pornesc
venele bronice care colecteaz sngele ncrcat cu CO2 pe care l dreneaz,
vrsndu-l n vena cav superioar prin intermediul venelor azigos.
10
Inervaia
plmnului
provine
din
plexul
bronho-pulmonar.
11
Marinela RA
Aer alveolar
pO2 = 100mm
Hg
pCO2 = 40 mm
Hg
Snge capilar
40 mm Hg
46 mm Hg
12
superioare.
2. Coloana vertebral toracal se ntinde (se redreseaz), permind o
excursie mai mare a sternului
b. Creterea diametrului transversal (lateral)
1. Exist o micare de ridicare i de rotaie n afar a poriunii laterale a
coastelor.
2. Coastele inferioare (8-10), care nu se prind direct pe stern, se mic
spre n afar, crescnd unghiul subcostal.
3. Unghiul articulaiei costo-condrale crete i el, alungind segmentele
costale pe durata inspiraiei.
c. Creterea diametrului vertical.
1. Tendonul central al diafragmului coboar pe msur ce muchii se
contract.
2. Ridicarea coastelor determin creterea diametrului vertical al
toracelui i mbuntete eficacitatea micrilor diafragmului.
d. La terminarea inspiraiei, musculatura se relaxeaz; revenirea
elastic determin micarea n sus a difragmului. Coastele revin n poziia
de repaus.
Din punct de vedere funcional, musculatura se va mpri n patru
grupe principale:
musculatura inspiraiei linitite;
musculatura inspiraiei profunde;
musculatura inspiraiei forate;
musculatura expiraiei forate;
Musculatura inspiraiei linitite
Tradiional se poate vorbi de o respiraie diafragmatic i una costal,
dar n practic se ntlnete o combinaie a acestora.
13
Marinela RA
14
Marinela RA
16
Inseria este pe faa extern a coastelor IX-XII (la nivelul unghiului costal);
- Muchiul ptratul lombelor este un muchi subire i patrulater, situat
posterior i profund n regiunea lombar. Origine este pe creasta iliac i
inseria pe procesele transverse ale vertebrelor lombare i pe coasta a XII-a.
Toi aceti muchi contribuie la coborrea coastelor i la scderea
diametrul transvers, facilitnd expirul.
B. Micrile aerului: ventilaia
Ventilaia reprezint schimbul de gaze ctre i dinspre organismul
uman.
Pe durata inspiraiei, pe msur ce toracele se lrgete, presiunea din
interiorul plmnilor (presiunea alveolar) devine mai mica dect presiunea
atmosferic i aerul ptrunde n plmni.
La sfritul inspiraiei, muchii se relaxeaz i reculul elastic al
plmnilor mpinge aerul afar, determinnd expiraia. Micarea aerului poate
fi influenat prin exerciii de respiraie.
Termenul de ventilaie nu trebuie confundat sau nlocuit cu termenul de
respiraie, care implic transportul gazelor n snge ctre esuturi i schimbul
de gaze care are loc ntre snge i esuturi.
17
Marinela RA
C. Compliana pulmonar
Compliana se refer la capacitatea de distensie (recul elastic) a
esutului pulmonar i la ct de uor se pot destinde plmnii n inspiraie.
Plmnii normali se destind foarte uor. Compliana se modific cu vrsta i
la apariia unor boli.
D. Rezistena opus de cile respiratorii
Rezistena la fluxul de aer depinde de:
1. Bifurcarea i ramificarea cilor aeriene.
2. Mrimea (diametrul) lumenului fiecreia dintre cile respiratorii.
Diametrul lumenului poate scdea datorit urmtorilor factori :
- prezena mucusului sau a unui edem pe cile respiratorii
- contracia musculaturii netede.
3. Elasticitatea parenchimului pulmonar.
a. n mod normal, cile aeriene de lrgesc pe durata inspiraiei i se
ngusteaz pe durata expiraiei.
b. Pe masur ce diametrul cii respiratorii scade, crete rezistena la
fluxul de aer.
c. n bolile care provoac bronhospasm (astmul) sau secreie mrit
de mucus (bronita cronic), rezistena opus la fluxul de aer va fi
mai mare dect cea normal pe durata expiraiei. Pacienii care
prezint aceste afeciuni vor avea dificulti mari n eliminarea
aerului din plmni pe durata ventilaiei.
F. Volumele i capacitile pulmonare
Pentru a evalua funcia mecanic a plmnilor sunt efectuate teste ale
funciei pulmonare care msoar volumele i capacitile pulmonare.
Volumele i capacitile pulmonare depind de vrsta, greutatea, sexul i
poziia n care se afl corpului unei persoane. nelegerea valorilor acestor
18
19
Marinela RA
20
Marinela RA
de
reactivitate
(pacient
alert/repondent/letargic/
22
Marinela RA
Marinela RA
26
Marinela RA
- Localizare;
- nlime i intensitate;
- Raportul dintre sunetele auzite la inspiraie i cele auzite la expiraie.
1. Sunete respiratorii normale
1. Traheal - puternic, aspru i foarte nalt; auzit numai de-a lungul
traheei. Sunetele traheale sunt auzite egal pe durata inspiraiei i a expiraiei.
2. Bronhial - puternic, sec/dogit i nalt; auzit anterior ntre clavicule i
manubriu, iar posterior ntre omoplai. Aceste sunete sunt percepute mai
degrab n faza expiratorie, dect n cea inspiratorie.
3. Bronho-vezicular - mai slab, de nlime medie; auzit n mod egal la
inspiraie i expiraie numai anterior lng stern i posterior ntre omoplai.
4. Vezicular - slab, degajat, dar estompat; auzit pe toat suprafaa
toracelui, cu excepia zonelor de lng trahee i bronhii i a zonei dintre
omoplati. Aceste sunete se aud mai ndelungat n inspiraie, dect n
expiraie.
2. Sunete respiratorii anormale
- Diminuarea sau dispariia murmurului vezicular
Poate indica o hipoventilaie localizat. Totui, murmurul vezicular
poate fi mascat prin interpunerea aerului (pneumotorax) sau lichidului
(pleurezie).
- Ralurile
Sunt zgomote care corespund vibraiilor aerului circulant n conductul
aerian patologic (inflamat sau obstruat):
- ralurile crepitante sau crepitante fine: discontinue i fine, se percep la
finalul inspiraiei i se compar cu zgomotul clcatului pe zpad. De origine
foarte distal sau alveolar, el corespunde unui exudat sau edem pulmonar;
- ralurile subcrepitante sau crepitante groase: discontinue i groase, se
pot sesiza pe momentul inspirator i se pot compara cu sunetul bulelor sparte
la suprafaa apei. Se amplific odat cu tusea i corespunde unei obstrucii
bronhiolo-alveolare;
29
Marinela RA
30
Marinela RA
Ctes
Poate mri
ritmul la
urcatul unei
pante.
2.
Dispnee la
mers
normal.
Fletcher
Nu poate urca o
pant, merge
normal.
NYHA
Nici o jen
funcional,
capacitate de efort
fizic normal,
corespunztoare
vrstei.
Nici o jen funcional
n repaus, dar apare
n timpul exerciiilor
fizice, pe parcursul
33
Marinela RA
3.
4.
Dispnee
care
determin
oprirea
efortului de
mers pe
teren plat n
ritm propriu.
Dispnee la
efort minim
(mbrcat,
pieptnat).
5.
6.
7.
8.
Poate merge
lent 100
metri sau s
urce 8
trepte.
Poate merge
10 metri i
face baie cu
ajutor.
Se ridic i
face baie cu
ajutor
Are nevoie
de ajutor
pentru a
mnca.
34
35
Marinela RA
36
Marinela RA
pentru
accesorii.
minimaliza
atenie
utilizarea
special
musculatorii
se
respiratorii
acord
relaxrii
Procedura
1. Aezai pacientul ntr-o poziie confortabil i relaxat, cum este
poziia semi-Fowler (eznd, cu spatele nclinat), identificai tipul de respiraie
a pacientului i prezentai-i modalitatea corect de respirare diafragmatic.
2. Plasai-v mna pe m.drepti abdominali, chiar sub marginea costal
anterioar
39
Marinela RA
Marinela RA
42
43
Marinela RA
44
Marinela RA
46
Obiective
Meninerea sau mbuntirea mobilitii peretelui toracic, trunchiului i
umerilor atunci cnd ei particip la respiraie. De exemplu, un pacient care
prezint o tensionare a musculaturii trunchiului pe una din prile corpului, nu
va fi capabil s-i ntind corespunztor acea parte a toracelui pe durata
inspiraiei. Exerciiile care combin extensia musculaturii cu respiraia
profund vor mbunti ventilaia pe acea parte a toracelui.
ntrirea sau accentuarea inspiraiei profunde sau expiraiei controlate.
De exemplu, un pacient i poate mbunti expiraia prin aplecarea nainte a
oldurilor sau flexnd coloana vertebral pe masur ce expir. Aceast
micare mpinge vicerele n sus spre diafragm i ulterior ntrete expiraia.
3.2.1. Exerciii specifice
1. Exerciii pentru mobilizarea unei jumti de torace
a. Pacientul aezat pe scaun, se nclin lateral dintr-o partea n alta,
alungind acea parte a toracelui pe care vrem s o mobilizm pe
durata inspiraiei.
b. Punei apoi pacientul s-i mping, cu pumnul inut strns, partea
lateral a cutiei toracice, pe msur ce se nclin nainte i
expir.
c. Continuai exerciiul punnd pacientul s ridice braul de pe
partea comprimat lateral a toracelui deasupra capului i s se
ncline spre partea opus. Acest lucru va exercita o extensie
suplimentar asupra esuturilor din zona comprimat.
2. Exerciii pentru mobilizarea prii superioare a toracelui i
extensia muchilor pectorali
a. n timp ce pacientul st aezat pe scaun, innd palmele strnse
la ceaf, punei-l s ridice braele la orizontal (alungindu-i
muchii pectorali) n timpul unei inspiraii profunde.
47
Marinela RA
3.3. Tusea
Pentru a dezobstrua cile aeriene i a menine plmni curai este
necesar nsuirea unui mecanism eficient de tuse. Aceasta reprezint o
parte important a programului de tratament pentru bolnavii cu afeciuni
respiratorii cronice.
48
A. Mecanismul tusei
Atunci cnd un pacient tuete se succed urmtoarele activiti:
1. Apare inspiraia profund.
2. Glota se nchide i coardelele vocale se apropie.
3. Musculatura abdominal se contract i
diafragmul se ridic,
49
Marinela RA
a. n general, cea mai bun poziie pentru tuit este cea stnd
jos sau aplecat uor nainte.
b. Gtul pacientului este uor flectat, pentru a uura tusea.
3. nvai pacientul s respire controlat diafragmatic, punnd accent pe
inspiraia profund.
4. Exemplificai o tuse dubl, puternic i profund.
5. Prezentai pacientului care ar trebui s fie activitatea muscular
corect n tuse (contracia m.abdominali).
6. Cerei pacientului s-i pun minile pe abdomen i s rsufle cu
putere de trei ori n expiraie pentru a putea percepe contracia m.
abdominali. Cerei pacientului s produc un sunet K pentru a
produce strngerea coardelor vocale, nchiderea glotei i
contracia m.abdominali.
7. Atunci cnd pacientul este capabil s execute mpreun toate
aceste exerciii, punei-l s inspire adnc, dar relaxat, i apoi s
tueasc ferm de dou ori. Cel de-al doilea tuit, pe durata unei
singure expiraii, este mai productiv.
8. Dac este necesar, utilizai o centur abdominal sau respiraia
glosofaringian pentru acei pacieni care prezint hipotonia
musculaturii inspiratorii sau a celei abdominale.
Precauii: Nu permitei niciodat pacientului s intre n hiperventilaie
deoarece:
a. Va crete lucrul mecanic efectuat n tuse (cheltuial energetic mare) i
pacientul va obosi mai uor.
b. Va crete turbulena i rezistena opus de cile respiratorii, iar acest
fapt poate conduce la spasm bronic (urmat apoi de constricia cilor
respiratorii).
c. Mucusul sau un eventual corp strin pot fi mpinse n interiorul cilor
aeriene.
51
Marinela RA
52
b. Umidificarea
Dac secreiile respiratorii sunt foarte vscoase, lucrai cu pacientul,
dup ce acesta a fost supus unei terapii de umidificare sau la un nebulizator
cu ultrasunete, ambele terapii sporind sistemul de transport muco-ciliar i
favoriznd tusea productiv (expectorant).
c. Stimularea traheal
Stimularea traheal poate fi utilizat la copiii mici sau la pacienii cu
tulburri de orientare, care nu pot coopera n timpul tratamentului.
i. Este o manevr disconfortabil, fiind executat cu scopul de
a provoca reflexul de tuse.
ii. Kinetoterapeutul
plaseaz
dou
degete
pe
incizura
provocarea
unei
tuse
spasmotice,
necontrolate
(tuse
paroxistic).
2. Evitai provocarea unei tuse puternice la pacienii care au prezentat
accidente cerebrovasculare sau anevrisme. Aceti pacieni trebuie doar
pui s rsufle puternic de cteva ori pentru a-i cura cile
respiratorii.
53
Marinela RA
a.
b.
c.
bronhiile
principale.
Precauii: Precedura poate fi executat numai de personalul care a fost
instruit n vederea executrii sale corecte. Dac aspiraia este executat
incorect poate determina infecii ale cilor aeriene sau vtmarea stratului
mucos care cptuete traheea i
55
Marinela RA
vscos sau
3. Scuturarea
a. Scuturarea este o form mai viguroas de vibraie, care se aplic n
timpul expirului printr-o manevr de lovire intermitent, cuplat cu
micri ample ale minilor kinetoterapeutului.
b. Degetele mari sunt strnse mpreun, palmele deschise sunt plasate
direct pe pielea pacientului, cu degetele rsfirate n jurul peretelui
toracic. Terapeutul comprim i destinde n mod simultan peretele
toracic.
57
Marinela RA
58
suficiente
perne
pentru
poziionarea
confortul
pacientului.
d. Explicai pacientului care va fi procedura de tratament.
e. nainte de nceperea drenajului postural, pacientul este nvat cum
s respire adnc i sa tueasc eficient.
f. Dac pacientul produce cantiti masive de sput, punei-l s
tueasc sau s i se aspire secreiile nainte de poziionare pentru
drenaj.
g. Eliberai pacientul de orice intubaii i conectri nainte de drenaj
(de exemplu, tuburi toracice de dren, fire pentru EKG, catetere).
3. Etapele tratamentului
a. Evaluai pacientul pentru a identifica care segmente pulmonare
trebuie drenate.
59
Marinela RA
4. ncheierea tratamentului
a. Aezai pacientul jos i lsai-l s se odihneasc o perioad, dup
edina de tratament. Fii ateni dac pacientul prezint semne de
hipotensiune postural atunci cnd se ridic din poziia de
supinaie sau din poziia cu capul n jos.
b. Avertizai pacientul c n eventualitatea n care tusea sa nu a fost
productiv pe durata tratamentului, acest lucru se poate produce
la scurt timp dup edina de tratament.
c. Evaluai eficiena tratamentului i notai observaiile n fia
medical a pacientului.
Notai tipul, culoarea, consistena i cantitatea de secreii produse.
Notai modul n care pacientul a suportat tratamentul.
Verificai semnele vitale ale pacientului dup fiecare edin de
tratament.
Auscultai pacientul n segmentele pulmonare asupra crora s-a
lucrat i notai modificrile de sunete respiratorii.
Observai modalitatea n care respir pacientul pentru a determina
dac aceasta este mai profund, mai puin rapid, mai relaxat sau
mai puin forat.
Verificai simetria expansiunii peretelui toracic.
61
Marinela RA
5. ntreruperea tratamentului
a. Dac examenul radiologic cu raze X este relativ clar.
b. Dac pacientul este afebril pentru 24 sau 48 de ore.
c. Dac la auscultare sunt auzite sunete normale sau aproape
normale.
d. Dac pacientul urmeaz un tratament la domiciliu.
de
problemele specifice ale pacienilor. Acest compromis este oricum mai bun
dect renunarea total la efectuarea drenajului postural.
H. Drenajul postural executat acas
1. Drenajul de postur trebuie realizat regulat i acas de ctre pacienii cu
boli pulmonare cronice.
2. Pacienilor trebuie s li se arate poziiile n care trebuie s stea, fr a
se folosi de mijloace de ajutor costisitoare.
a. Un pacient adult i poate plasa sub corp perne sau teancuri de ziare
pentru a ajunge la poziia n care capul este inclinat n jos. De
62
63
Marinela RA
Atenie!
Un exerciiu va fi repetat de maximum 4-5 ori. Secvenele sunt
ntrerupte de pauze minim egale cu timpul de lucru i n timpul crora
se pot efectua respiraii abdomeno-diafragmatice.
Tusea dirijat
Tusea, expiraie forat exploziv, este un act reflex care reprezint
unul din elementele de aprare mecanic a arborelui traheobronic. Tusea
poate fi controlat prin voin. Tusea se declaneaz prin stimularea zonelor
reflexe tuigene intrabronice i traheale, receptorii cei mai importanii fiind
reprezentat de cei iritativi i cei de tiraj.
Studiile mecanice efectuate asupra tusei spontane scot n eviden
urmtoarele:
- o inspiraie rapid, n medie de 70% din capacitatea vital;
- apoi simultan se produce:
- nchiderea glotei pe o perioad de 0,2 secunde,
- o contracie izometric a muchilor expiratori care antreneaz o
cretere a presiunii abdominale, toracic i alveolar,
- bronhoconstricie;
- spre final, deschiderea exploziv a glotei cu expulzia unui volum de aer
de aproximativ 45% din CV forat, cu un debit de 6 12 L/s i cu o
vitez de 120 m/s.
Tusea voluntar
Este o secuse unic care se difereniaz de tusea spontan printr-o
inspiraie prealabil mai important, care atinge CPT. Presiunile intratoracice
induse sunt superioare celor observate la tusea spontan, datorit creterii
forei musculare, a retraciei elastice a parenchimului pulmonar i a reculului
elastic a cutii toracice.
65
Marinela RA
66
OBIECTIVE
Dup studiere acestui capitol, studenii vor fi capabili:
1. S defineasc boala pulmonar obstructiv i boala pulmonar
restrictiv.
2. S identifice cauzele obinuite ale bolilor i afeciunilor pulmonare
obstructive i restrictive.
3. S sintetizeze problemele clinice generale descoperite la bolnavii cu
boli pulmonare obstructive i restrictive.
4. S identifice obiectivele de tratament general i planul de intervenie n
bolile pulmonare obstructive i restrictive.
5. S descrie tabloul clinic, sa sintetizeze problemele clinice i s explice
care sunt obiectivele i tehnicile de tratament pentru urmtoarele boli
pulmonare obstructive: bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul,
fibroza chistic i bronectazia.
6. S descrie tabloul clinic, s sintetizeze problemele clinice i s explice
care sunt obiectivele i tehnicile de tratament pentru urmtoarele boli
pulmonare restrictive: stri postoperatorii dup intervenii chirurgicale
toracice, atelectazie i pneumonie.
7. S descrie precauiile specifice n abordarea fiecreia dintre bolile
enumerate mai sus.
67
Marinela RA
68
A. BPOC:
emfizemul
Boala cilor aeriene periferice, bronita cronic i emfizemul sunt
considerate ca fiind boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Deoarece
aceste boli sunt de multe ori strns legate ntre ele i adesea vzute n
conjucie una cu alta, obiectivele i principiile fundamentale n tratamentul
lor sunt similare.
1. Afeciuni ale cilor aeriene periferice: tabloul clinic
a. Boala cilor aeriene periferice se caracterizeaz prin inflamaie,
fibroza i ngustarea cilor aeriene distale mici (cu diametrul mai
mic de 2mm), reprezentate n special de bronhiolele terminale i
respiratorii.
69
Marinela RA
esuturilor
ngustarea
cilor
aeriene
periferice mici
2. Hipertrofia musculaturii netede a cilor aeriene
3. Modificri nesemnificative ale valorilor n explorarea
funciei pulmonare
d. Pacientul simte puine semne sau simptome ale bolii i nu
prezint schimbri ale capacitaii funcionale. Inflamaia i
modificrile structurale timpurii ale cilor aeriene distale pot fi
reduse sau sunt reversibile prin ncetarea fumatului nainte de
instalarea modificrilor permanente ale cilor aeriene asociate cu
emfizemul.
2. Bronita cronic: tabloul clinic
a. Bronita cronic este o inflamaie a bronhiilor care determin o
tuse iritant i productiv, care dureaz cel puin de trei luni i se
repeta pe parcursul a cel puin doi ani consecutivi.
b. Aceast stare apare frecvent la fumtorii nrii. n afar de fumat,
care este o cauz major, pot exista i ali factori care s
determine apariia bolii: expunerea la locul de munc la pulberi
metalice
sau
de
origine
vegetal
poluarea
mediului
nconjurtor.
c. Modificrile patologice care survin sunt:
1. Creterea numrului de celule caliciforme (productoare
de mucus) n statul care cptuete arborele bronhic.
70
mobilizeaz
ajut
la
curarea
secreiilor
respiratorii.
3. ngustarea cilor respiratorii, datorit inflamaiei cronice i
obstruciei pariale a arborelui bronic i ngrorii statului
care l cptuete.
d. Aspectul general al pacientului:
1. Tuse cronic, productiv
2. Greutate la respiraie (dispnee)
3. Umflare i edem, datorate stazei venoase i insuficienei
cardiace drepte
4. Adesea, obezitate.
71
Marinela RA
72
rezistenei
organismului la
derularea
activitilor
funcionale.
5. Obiective generale de tratament i planul de intervenie
Obiectivele tratamentului
Planul de intervenie
1. Scderea cantitii i a Administrarea
de
vscozitii
secreiilor
i bronhodilatatoare, antibiotice i a
prevenirea infeciilor respiratorii.
terapiei de umidificare.
- Dac pacientul fumeaz, el
trebuie ncurajat puternic s
renune la fumat
2. ndeprtarea sau prevenirea - Tusea profund i expectorant.
acumulrii secreiilor (acesta este - Drenaj de postur n zonele
un obiectiv important daca unde s-au identificat secreii.
emfizemul este asociat cu Poziiile de drenaj pot fi
bronita cronic sau atunci cnd modificate, dac pacientul devine
exista i o infecie respiratorie dispneic n poziia cu capul n jos.
acut).
3.
ncurajarea
relaxrii - Aezarea n poziie relaxat
musculaturii accesorii inspiratorii - Poziie relaxat, cu capul n sus
pentru a scdea sprijinul n pe pat: trunchiul, braele i capul
respiraia cu toracele superior i a sunt bine sprijinite.
scdea tensiunea muscular - Poziia aezat: trunchiul nclinat
asociat cu dispneea.
anterior, braele sprijinite pe
coapse
- Poziia aezat: nclinat n fa,
cu capul sprijinit pe o pern aflat
73
Marinela RA
4. mbuntirea modalitii de
respiraie
i
ventilaie
a
pacientului.
Accentuarea
respiraiei de tip diafragmatic i a
expiraiei
relaxate;
scderea
efortului la respirare; frecvena
respiraiei; folosirea musculaturii
accesorii.
Pstrarea
unei
respiraii controlate n efectuarea
activitilor funcionale.
5. Reducerea la
atacurilor de dispnee
minim
6.
mbuntirea
toracelui inferior
mobilitii
7. mbuntirea posturii
8. Creterea toleranei la exerciii
74
pe mas
- n picioare: nclinat anterior, cu
minile sprijinite pe coapse sau
nclinat posterior, sprijinit pe un
perete.
- Exerciii de relaxare pentru
musculatura umerilor: ridicarea
activ a umerilor, urmat de
relaxare; micri circulare din
umeri i brae; ndeprtarea i
apropierea umerilor.
- Exerciii de respiraie: respiraie
relaxat de tip diafragmatic, cu
micri minime ale toracelui
superior;
respiraie
costal
lateral; respiraie cu buzele
uguiate (atenie ca pacientul s
nu expire forat), exerciii de
rezisten
la
inspiraie;
practicarea
unei
respiraii
controlate n timpul ederii n
picioare, a mersului, urcatului de
scri, etc.
- Punei pacientul ntr-o poziie
relaxat) astfel nct toracele
superior s fie ct mai relaxat, iar
toracele inferior este ct mai
mobil posibil.
Accentuai
respiraia
diafragmatic
controlat
i
relaxat.
- Punei pacientul s expire ct
mai rapid, fr ns a fora
expiraia.
- Exerciii pentru mobilitatea
toracelui, accentuarea micrii
coastelor inferioare pe parcursul
respiraiei profunde (a se vedea
fig.19-8 pn la 19-11)
- Exerciii pentru scderea
nclinrii n fa a capului i a
ncovoierii umerilor.
- Exerciii gradate de rezisten i
meninere a condiiei fizice.
B. Astmul
Astmul este o boala de plmni obstructiv care apare la pacienii
tineri. Se datoreaz hipersensibilitii i reactivitii traheei i bronhiilor i
determina dificulti n respiraie datorita bronhospasmului i a unei produceri
crescute de mucus.
1. Tabloul clinic
a. Majoritatea pacienilor cu astm sunt copiii.
b. Atacuri de astm presupun dificulti mari n respiraie atunci cnd
pacientul vine n contact cu un alergen specific. Atacul astmatic mai
poate fi provocat i de o activitate fizic susinut (astmul indus de
exerciii fizice). Pacientul are o frecven respiratorie rapid i
folosete n respiraie n primul rnd musculatura accesorie. Prezint
sunetele respiratorii de tip wheezing (rhonchii) i simte o apsare
sever a toracelui, avnd tendina s tueasc. Expirul este
incomplet sau prelungit.
c. Modificri patologice
1. Spasm sever al musculaturii netede a arborelui bronic.
2. ngustarea cilor respiratorii.
3. Inflamaia mucoasei care cptuete arborele traheobronic i
hipersecreie de mucus, care este de obicei aderent i, deci,
determin obstrucie prin creterea numrului i dimensiunilor
celulelor caliciforme.
4. Astmul sever, care dureaz mai muli ani, poate conduce la
emfizem.
d. Aspectul general al pacientului
1. Respiraie cu efort i dispnee.
2. Oboseal cronic.
3. Adesea, greutate corporal sczut
4. Postur deficitar: umeri ncovoiai, capul nainte, hipertrofia
musculaturii accesorii.
75
Marinela RA
anormal
de
respirare;
utilizarea
exces
2. Reducerea la minim a
atacurilor
de
dispnee
i
dobndirea unui control asupra
respiraiei.
3. Mobilizarea i eliminarea
secreiilor dup atacurile de
dispnee.
Planul de intervenie
ndeprtarea
alergenilor;
administrarea
de
bronhodilatatoare
- Corectarea poziiei pentru
relaxarea toracelui superior i a
musculaturii accesorii.
- Respiraie de tip diafragmatic,
cu
accentuarea
expiraiei
controlate, dar nu forate.
- Folosirea respiraiei cu buzele
uguiate, cnd este nevoie.
- Umidificarea secreiilor prin
terapia cu aerosoli.
- Tuitul cu expectoraie.
- Drenajul postural (dup, nu pe
durata crizei astmatice. n timpul
crizei
ar
putea
amplifica
bronhospasmul)
- Drenaj de postur
C. Bronectazia
Bronectazia este o boal de plmni obstructiv, caracterizat prin
dilataia permanent a bronhiilor de dimensiuni medii, obinuit cele de
generaia a patra pn la cele de generaia a noua, i apariia frecvent a
infeciilor n aceste zone. De obicei, instalarea bolii are loc n copilrie i
poate fi cauzat de o infecie necrozat anterioar.
1. Tabloul clinic
a. Infecie sever a bronhiolelor obstrucionate i dilatate.
b. Tuse productiv cu sput purulent i hemoptizie.
c. Modificri patologice:
1. Infecii repetate ale lobilor inferiori pulmonari n bronhiile i
bronhiolele dilatate.
2. Distrugerea epiteliului ciliat n zonele cu infecie.
3. Acumularea de secreii abundente i purulente.
2. Principalele probleme
a. Infecii repetate n zonele afectate din plmni.
b. Acumularea de secreii purulente.
c. Tuse productiv.
d. Dispnee.
3. Obiectivele tratamentului i planul de intervenie
Obiectivele tratamentului
Planul de intervenie
1. Curarea secreiilor din cile - Tuse controlat, eficient.
respiratorii
- Drenaj de postur pe durata
episoadelor acute de boal.
2. Meninerea unui nivel adecvat - Pacientul trebuie s bea 8-10
de hidratare pentru a dilua pahare de ap pe zi.
secreiile
3. Prevenirea sau controlul - Program de drenaj postural
infeciilor recurente.
executat de pacient la domiciliu,
pe tot parcursul vieii.
- Imunizare i tratament cu
antibiotice.
77
Marinela RA
4. Precauii
a. Dac apare o hemoptizie uoar (sput cu firicele de snge),
continuai drenajul de postur, dar evitai percuia pentru cel puin
24 h.
b. Dac apare o hemoptizie sever (hemoragie), ntrerupei drenajul
de postur pn cnd medicul curant permite reluarea lui.
D. Fibroza chistic
Fibroza chistic (FC) sau mucoviscidoza este o afeciune congenital, o
boal determinat genetic (autozomal recesiv) i const n funcionarea
defectuoas a glandelor exocrine, ceea ce conduce la secreii anormale n
organism. Boala se caracterizeaz prin prezena sodiului i clorului n
concentraie foarte mare n transpiraie i disfuncia pancreasului. Boala
trebuie stpnit prin diet, administrare de enzime pancreatice de
substituie, medicaie i kinetoterapia preventiv a toracelui, imediat ce
sunt semnalate simptomele bolii la copiii mici.
1. Tabloul clinic
a. Copiii cu FC sunt de obicei mai mici dect ali copii de vrsta lor,
datorit disfunciei pancreatice care conduce la neabsorbia
alimentelor.
b. La nivelul sistemului pulmonar, disfuncia glandelor exocrine
conduce la creterea produciei de mucus vscos care va
obstruciona cile aeriene. Obstrucia cronic a cilor aeriene i
stagnarea secreiilor fac copilul vulnerabil la infecii pulmonare.
c. Copilul cu FC are o tuse cronic, productiv i prezint des dispnee,
tahipnee sau cianoz.
d. n timp, debitele expiratorii scad i volumul rezidual crete datorit
hiper-dilatrii plmnilor.
e. Prognosticul de supravieuire s-a mbuntit n ultimii 25 ani. n ziua
de azi, pacientul cu FC supravieuiete pn la 20-30 de ani.
78
2. Principalele probleme n FC
a. Producere crescut de mucus vscos n plmni.
b. Infecii pulmonare periodice.
c. Tuse cronic.
d. Travaliu sporit la respiraie i utilizarea excesiv a musculaturii
respiratorii accesorii.
e. Capacitate i rezisten reduse pentru activitile funcionale curente.
f. Posibile probleme cu acceptarea unui regim pentru toat viaa, care
va presupune drenaj postural la domiciliu i prevenirea infeciilor
pulmonare.
3. Obiectivele tratamentului i planul de intervenie
Obiectivele tratamentului
Planul de intervenie
1. Prevenirea acumulrii de - Program zilnic de drenaj
secreii i a infeciilor pulmonare
postural la domiciliu, cnd nu
exist
probleme
pulmonare
acute;
utilizarea
de
bronhodilatatoare.
2.
Scderea
vscozitii Umidificarea,
hidratarea
secreiilor
corespunztoare
i
terapie
periodic cu aerosoli.
3.
Prevenirea
utilizrii Respiraie
difragmatic,
musculaturii accesorii a respiraiei expansiunea costal lateral i
ntrirea musculaturii inspiratorii.
- Executarea i folosirea zilnic a
respiraiei profunde pe durata
drenajului postural.
Pentru
prevenirea
bronhospasmului i a reinerii de
aer n plmni, trebuie pus
accentul pe expiraia relaxata.
79
Marinela RA
4.
ndeprtarea
secreiilor - Drenaj de postur
acumulate ntr-o infecie acut
- Administrare de antibiotice
adecvate.
5. Creterea toleranei la exerciii - Exerciii graduale de rezisten
i a rezistenei pentru activitile i ntreinerea condiiei fizice.
funcionale.
NOT: Cheia succesului n tratamentul preventiv al fibrozei chistice este
programul de drenaj postural executat consecvent acas de ctre pacient.
Aceasta implic sprijinul i cooperarea permanent din partea familiei
acestuia.
Anomalie
excavatum).
80
de
structur
anatomic
(scleroderm,
pectus
neuronal
coarnelor
medulare
anterioare,
boala
Parkinson).
2. Lezarea sau depresia SNC (supradoza de medicamente,
lezarea mduvei superioare)
d. Excursia incomplet a diafragmului datorit obezitii sau ascitei.
2. Limitri pulmonare
a. Boli ale parenchimului pulmonar sau ale pleurei
1. Tumori.
2. Fibroza pulmonar interstiial
a. Silicoza
b. Azbestoza
c. Pneumonia
d. Sarcoidoza.
e. Tuberculoza
3. Atelectazia
4. Efuzia pleurala (revrsatul pleural)
b. Afeciuni de origine cardiac
1. Edem pulmonar
2. Embolie pulmonar
c.
Dezvoltarea
pulmonar
anormal
sau
insuficient:
boala
membranelor hialine
d. mbtrnirea
C. Modificri asociate cu bolile restrictive
1. Scderea complianei pulmonare
e. Inflamaia cronic i fibroza (ngroarea alveolelor, bronhiolelor
sau pleurei)
81
Marinela RA
A. Post-toracotomia
Pacienii cu afeciuni cardiace sau pulmonare care necesit intervenii
chirurgicale la nivel toracic prezint risc crescut de a dezvolta complicaii
restrictive pulmonare, precum atelectazia i pneumonia. Toracotomia, care
este o incizie a peretelui toracic, este necesar ntr-o varietate de intervenii
chirurgicale cardiace i pulmonare. Pe lng complicaiile pulmonare,
toracotomia predispune pacientul la deviaii posturale postoperatorii.
Meninerea unei igiene eficiente, mai ales n primele zile de dup operaie,
reprezint un sprijin important n reuita acesteia. Un program atent gndit de
kinetoterapie pre- i post-operatorie poate reduce la minimum complicaiile
post-chirurgicale i poate restabili funcia normal la aceti pacieni.
82
de complicaii pulmonare
83
Marinela RA
atelectazie.
Factorii
care
sporesc
apariia
complicaiilor
pulmonare
n zona
Marinela RA
Marinela RA
congestia
pulmonar.
acesta
situaie,
recuperarea
bilateral a muchilor
Plan de intervenie
- Evaluai culoarea, frecventa respiratorie,
pulsul, sunetele respiratorii, sputa, drenajul
prin intermediul intubaiilor i simul de
orientare a pacientului
- Poziionai pacientul ntr-o poziie semiFowler (captul patului este ridicat la 30,
89
Marinela RA
postoperatorii
3. Meninerea unei
ventilaii i re-extensii
adecvate a esutului
pulmonar
pentru
prevenirea atelectaziei
i a pneumoniei.
4. Asistena acordat
pentru
eliminarea
secreiilor.
90
5. Meninerea unei
circulaii adecvate la
nivelul
membrelor
inferioare,
pentru
prevenirea
trombozei
venoase profunde i a
emboliei pulmonare.
6. Meninerea mobilitii - ncepei exerciiile de relaxare a umerilor
umerilor
nc din prima zi de dup operaie. Folosii
exerciii de ridicarea i rotaia umerilor.
- ncepei o gam de micri activ-ajuttoare
a umerilor, avnd grij ca acestea s nu
provoace durere pacientului.
Asigurai pacientului c micrile executate
cu blndee nu i vor provoca probleme cu
zona operaiei.
Continuai n zilele urmtoare operaiei cu
exerciii active pentru umeri, innd cont de
gradul de toleran a pacientului, pn cnd
acesta poate executa ntreaga gam de
micri din umerii.
Precauii: La pacienii cu incizie chirurgical
lateral, pentru a preveni dislocarea tubului
toracic, limitai flexia umrului de pe partea
unde a fost efectuat operaia la 90 pentru
cteva zile, pn ce tubul este ndeprtat.
7. Prevenirea defectelor - ntrii alinierea simetric i corectarea
de postur
poziiei trunchiului din prima zi dup operaie,
cnd pacientul este la pat.
NOT: Pacientul va avea tendina s se
ncline ctre parte unde este operaia.
- nvai pacientul s stea drept n poziia
eznd pe scaun sau pe marginea patului.
8. Refacerea toleranei - ncepei un program de recuperare gradual
la exerciii.
i
progresiv,
n
ambulatoriu
sau
intraspitalicesc, de ndat ce pacientului i sau ndeprtat tuburile de dren i se poate da
jos din pat.
91
Marinela RA
B. Pneumonia
Pneumonia este o inflamaie a parenchimului pulmonar, caracterizat
prin condensare i exudaie pulmonar, cauzat de o infecie viral sau
bacterian a tractului respirator inferior. Kinetoterapia toracelui, asociat cu
administrarea de antibiotice, poate reprezenta o modalitate important de
tratament pentru bolnavul cu pneumonie. Pacienii care prezint risc crescut
de a dezvolta o pneumonie sunt: pacienii cu BPOC (bronita cronic,
emfizem, fibroza chistic); pacienii care au suferit recent o intervenie
chirurgical, pacienii n stare de com; pacienii cu proteze artificiale ale
cilor respiratorii. Ori de cte ori este posibil, kinetoterapia toracelui trebuie
utilizat pentru a preveni pneumonia la aceti pacieni.
1. Clasificri ale pneumoniei
a. Dup localizarea anatomic
1. Bronhopneumonia
Inflamaia arborelui bronic.
a. Apare obinuit postoperator la pacieni, mai ales la cei care
au prezentat n trecut bronita cronic.
b. Se caracterizeaz prin tuse productiv i cantiti sporite de
sput purulent. De obicei, nu exist durere la tuse sau la
inspiraiile profunde. Nu apar condensarea sau revrsatul
pleural.
c. Este indicat kinetoterapia toracelui nc din stagiile
incipiente ale bolii.
2. Pneumonia lobar acut
Inflamaia unui ntreg lob sau a lobilor unui plmn, cauzat
adesea de o infecie pneumococic.
a. Apare rar astzi, datorita existenei unei medicaii eficiente.
b. Se caracterizeaz prin febr i condensare pulmonar;
dispnee; tuse seac n primele stagii de boal durere acut
i localizat a toracelui la inspiraia profund i la tuse.
92
93
Marinela RA
ventilaiei
C. Atelectazia
Atelectazia este o disfuncie pulmonar restrictiv n care lobii sau
segmentele unui lob pulmonar sunt n colaps. esutul pulmonar poate fi n
colaps datorit unei creteri a presiunii din plmni, cum se ntmpl n
pneumotorax, hemotorax sau n prezena unei cantiti crescute de lichid
pleural. Obstruciile cilor aeriene datorit secreiilor anormale sau
tumorilor pot cauza colapsul esutului pulmonar distal de locul obstruciei.
1. Tabloul clinic i principalele probleme ale bolii
a. Absena sunetelor respiratorii n zona colabat din
plmn.
b. Tahipnee, cianoz.
c. Micri sczute ale toracelui n zona afectat.
94
Planul de intervenie
- Drenaj postural prin percuie i
vibraie
pentru
ndeprtarea
secreiilor
- Respiraie segmentar cu
accentul pe zonele aflate n
colaps.
- Splinting- pentru a scdea
durerea, cnd aceasta exist.
- Spirometrie stimulatorie cu
inspiraii profunde, urmate de
reinerea aerului pentru 3-5
secunde.
95
Marinela RA
Bibliografie:
1. Auge, R., Kinsithrapie dans l`asthme bronchique. Encycl. Md.
Chir. (kinsithrapie), 26500 K 10, 4-5-02
2. Baciu C. i colab. (1981) Kinetoterapie pre - i postoperatorie,
Bucureti, Ed. Sport Turism
3. Bota C. (1999) Fiziologia educaiei fizice i sportului, Bucureti, Ed.
MTS
4. Cordun M. (1999) Kinetologie medical, Bucureti, Ed. AXA
5. Payrau B., Maladie asthmatique et allergie. Ann. Kinsithrapie, 1978,
10, 533-538.
6. Sbenghe T. (1999) Bazele kinetoterapiei, Bucureti, Ed. Medical
7. Sbenghe T. (1999) Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei,
Bucureti, Ed. Medical
8. Sbenghe T. (1999) Kinetologia la domiciliu, Bucureti, Ed. Medical
9. Sbenghe T. (1987) Kinetologie profilactic, terapeutic i de
recuperare, Bucureti, Ed. Medical
10. Sbenghe
T.
(1981)
Recuperarea
medical
sechelelor
96