Chestionar către părinți

I. Date personale a preșcolarului

Numele.................................................Prenumele...........................................................
Data nașterii.......................................Locul nașterii.........................................................
Religia ............................................E-mail:.........................................................
II. Date despre membrii familiei
Numele și prenumele tatălui........................................................................................
Ocupația......................................................Telefon mobil..........................................
Numele și prenumele mamei.......................................................................................
Ocupația......................................................Telefon mobil..........................................
Numele și prenumele tutore.......................................................................................
Ocupația......................................................Telefon mobil..........................................
Familie: integră divorțată deces.......................................................
Numărul total de membri în familie: .................
Numărul total de copiii minori (16 ani) în familie: .................
Părinți plecați în străinătate: ambii mama tata ; țara............. anul........
Copilul este sub îngrijirea: ambilor părinți doar a mamei doar a tatălui
bunicilor tutorelui
Familie social – vulnerabilă: da nu
Necesită ajutor material: da nu
III. Locuința / domiciliu este:
casă bloc chirie casă chirie apartament altele
Viza de domiciliu...................................................................................................
Adresa de domiciliu...................................................................................................
IV. Date despre educația copilului:
Limba de instruire......................................
Cine îl va însoți pe copil la grădiniță/acasă: mama tata fratele sora
bunica bunelul alte variante..............................
Bolile cronice de care suferă copilul (obligatoriu – pentru securitatea copilului )
..............................................................................................................................................
Alte informații ce ați dori să le menționați
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Numele și prenumele persoanei care a completat chestionarul....................................................

Data................................... Semnătura..........................................