Asociatia Autism Helping Hands, loc Petrosani, jud Hunedoara

Email: asociatia.autism.helping.hands@gmail.com

Evaluare initiala
Nr din

Numele copilului: ....................................................................

Data nastere : .........................................................................
Varsta:....................................................................... ...........

Numele mamei: ...................................................... Numele tatalui:...............................................

Varsta................................................................. Varsta............................................................
Profesia .............................. Profesia .........................................................
Nr telefon ............................. Nr telefon......................................................

Tip familie: monoparentală biparentală in curs de separare

Frati/surori ( nume si varsta fratilor/surorilor copilului):
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Adresa:......................................................................................................................................................
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Copilul a fost vreodată evaluat de specialiști din următoarele domenii?

Logopedie
Psihiatrie
Psihologie
Nu a fost cazul

Diagnostic:.................................................................................................................................................
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Ce investigatii i s-au facut?

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Medicamentatie si schema de tratament:

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Scrie primele 10 cuvinte care îți vin in minte atunci când vorbim despre copilul tau.
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Cine are grija in mod constant de copil:

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Cine ajuta la cresterea copilului ( bunici, matusi, unchi)
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Varsta mersului in picioare ......................................................................................................................
Varsta primelor cuvinte............................................................................................................................
Varsta achizitiei controlului sfincterian( pipi/caca).................................................................................
Ritm somn-veghe (cum doarme, cat doarme).........................................................................................
Alimentatie (ce ii place sa manance, sta pe scunel? Va plimbati prin casa? Apelati la tehnologie in
momentul mesei?)
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Cât de importantă este calitatea hranei și cât de importantă este cantitatea hranei?
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Cum și cu ce îi place să se joace ?
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Autonomie personala
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Reusiti sa fiti de acord privind educatia celui mic?

Da Nu

Reactiile copilului la interdictii:

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Imaginea de ansamblu ( ce va ingrijoreaza?)

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O lista cu ingrijorări privind copilul?

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Care dintre abilitățile de mai jos consideri a fi cele mai importante în dezvoltarea copilului tău?
Abilitatea de a vorbi
Abilitatea de a comunica
Abilitatea de a se juca
Abilitatea de a-si face prieteni
Abilitatea de a fi independent
Abilitatea de a se uita la cel cu care intra in contact

Zilnic, câte ore este expus copilul la tehnologie (tv, tableta, pc/laptop, telefon)?
Peste 2 h 1-2 ore sub 1 h nu este un obicei zilnic niciodată

Cum credeti că il influențează această expunere la tehnologie?

negativ neutru pozitiv
Intelectual
Emoțional
comportamental

Ce asteptari aveti de la noi?

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Ce vreti sa se schimbe in comportamentul copilului dumneavoastra?
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Ce părere aveți despre limite?

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Reușiți să fiți pe aceeași lungime de unda cu celălalt părinte al copilului în ceea ce privește
educația?
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Cât sunteți de dispuși să colaborați cu noi în ceea ce privește planul de recuperare al copilului?
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A mai urmat si o alta terapie in trecut? Ce fel de terapie a facut , pe ce s-a lucrat?
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Sunteti informati privind serviciile pe care noi le oferim ?

Da Nu

Considerati ca mai exista si alte aspecte de mentionat despre copil?

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Psiholog: Mama
Tata
Data Semnatura