Judeţul ...............................................

Nr. ................................ / ......................................................

Codul numeric personal

al copilului

FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE

- COPII –

Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F

Data naşterii: anul ............. luna ....................................... ziua .......... Domiciliul:
Prenumele:
- tatălui ..................................................................
Localitatea .............................................................
- mamei ..................................................................
Str. .............................................................................................. nr. ................
Telefon contact :
Mama:
Tata:
Apartinator:

Boli:

Evenimente deosebite survenite de la ultima examinare;

Concluziile examenului clinic;
Data
Dezvoltarea neuro-psihică;
Examenul organelor de simţ.
greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

CONSEMNAREA EXAMENELOR PERIODICE

 Evenimente deosebite survenite de la ultima examinare;
Concluziile examenului clinic;
Data
Dezvoltarea neuro-psihică;
Examenul organelor de simţ.
greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

greutatea ................................
talia ..........................................
P. C. ........................................
P. T. ........................................

Perioada
Data vizitei Constatări privind sănătatea copilului
de viaţă

2
Perioada
Data vizitei Constatări privind sănătatea copilului
de viaţă

3
4
5