REPUBLICA MOLDOVA РЕСПУБЛИКА МОЛДОВА

CONSILIUL RAIONAL SOROCA СОРОКСКИИ РАИОННЫИ СОВЕТ

INSTITUȚIA PUBLICĂ CENTRUL ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧИРИЖДЕНИЕ

COMUNITAR MULTIFUNCȚIONAL МНОГОЦЕЛЕВОИ ОБЩИННЫИ
,,IMPREUNĂ” ЦЕНТР ,,ÎMPREUNĂ”

MD 3034 s. Rubleniţa, raionul МД 3034 с. Рубленица, Сорокский район,

Soroca, Tel. 0230-94-022 Тел. 0230-94-022

FISA DE EVALUARE SOCIO-MEDICALĂ

Nr. Fișei……………………………………...
Data luării in evidență……………………….
Data evaluării………………………..............
Data ieșirii din evidență……………………..

I. PERSOANA EVALUATĂ

NUMELE…………………………………………PRENUMELE………………………………….
Data si locul nașterii………………………………………………………………….Vârsta……….
ADRESA: Localitatea …………………………….. str. …………………………………nr ………
cod poștal………….., tel.……………………………………, tel. mob. ……………………………
Profesia……………………………………….. Ocupația……………………………………………

Buletin de identitate: seria………………………. nr……………...………………………………….

IDNP

Legitimație de pensionar seria ………….., nr…………………

Certificat de dizabilitate şi capacitate de muncă: seria ………….., nr…………………
Asigurare medicală seria ………….., nr…………………

SEX ‚ F ‚ M RELIGIE…………………………………………

STARE CIVILĂ ‚ Necăsătorit/㠂 Căsătorit/ă

‚ Văduv/㠂 Divorțat/ă
COPII ‚ DA ‚ NU

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
:

1
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
II. REPREZENTANT LEGAL

NUMELE…………………………………….PRENUMELE………………………………………..
Calitatea ‚ Soț/Soție ‚ Fiu/Fiic㠂 Rud㠂 Altă persoană______________
Locul si data nașterii…………………………………………………………………………………...
Adresa………………………………………………………………………………….........................
Tel. acasă………………………servici…………………………Mob..………………………………

III. PERSOANA ÎN CAZ DE URGENȚĂ

NUMELE……………………………..PRENUMELE………..……………………………………...
Adresa………………………………………………………………………………………………….
Tel: acasă……………………… servici……………………….. mob. .……………………………...

IV. EVALUARE SOCIALA

A. LOCUINȚĂ
‚ Casa ‚ Apartament ‚ Alte situații________________________
Pentru apartament situat ‚ Parter ‚ Etaj ‚ Lift
Se compune din:
Nr. camere_____ bucătărie_____m² ‚ baie ‚ duș ‚ WC
INCĂLZIRE ‚ făr㠂 central㠂 cu lemne/cărbuni ‚ gaze ‚ electricitate
APĂ CURENTĂ ‚ da ‚ nu ‚ rece ‚ cald㠂 alte situații___________
CONDITII DE LOCUIT: ‚ adecvata ‚ neadecvata
Luminozitate ‚ adecvata ‚ neadecvata
Umiditate ‚ adecvata ‚ neadecvata
Igien㠂 adecvata ‚ neadecvata
LOCUINTA ESTE PREVAZUTA CU:
‚ aragaz ‚ frigider ‚ mașină de spălat ‚ radio/TV ‚ aspirator

CONCLUZII PRIVIND RISCUL MEDIUL ÎNCONJURĂTOR:

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…………………………………………………………………………………………………………
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B. REȚEAUA DE FAMILIE
TRĂIEȘTE ‚ Singur/㠂 Cu copiii
‚ Cu soț/Soție ‚ Cu alte rude
‚ Cu alte persoane______________________________________________

2
 Lista persoanelor cu care locuiește:
Compatibilitatea dintre aceștia
Nr. Nume, prenume Calitatea Vârsta
DA NU
1.
2.
3.
4.
5.

Una dintre persoanele cu care locuiește este:

‚ bolnav㠂 cu dizabilități ‚ dependentă de alcool
Este ajutat de familie: ‚ da ‚ nu
‚ cu bani ‚ cu mâncare ‚ cu activități de menaj
Relațiile cu familia sunt: ‚ bune ‚ cu probleme ‚ fără relații
Exista risc de neglijare: ‚ da ‚ nu Abuz ‚ da ‚ nu

Daca da, specificați…………………………………………………………………………………..

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…………………………………………………………………………………………………………
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C. RETEAUA DE PRIETENI, VECINI.

Are relații cu prietenii, vecinii ‚ da ‚ nu ‚ vizite ‚ relații de întrajutorare
Relațiile sunt ‚ permanente ‚ rare
Frecventeaz㠂 un grup social ‚ biserica ‚ altele_____________
Specificați……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………

Scrieți numele și prenumele prietenilor sau vecinilor/grupuri sociale cu care întreține relații bune și
de întrajutorare:………………………………….……………………………………………………
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Este ajutat de prieteni, vecini pentru ‚ cumpărături ‚ activități de menaj ‚ deplasare in exterior
Participa la ‚ activități ale comunității ‚ activități recreative
Comunitatea îi oferă un anumit suport ‚ da ‚ nu
Daca da, specificați……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
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V. EVALUAREA SITUAȚIEI ECONOMICE.

3
 Venit propriu lunar reprezentat de:
‚ Pensie de asigurări sociale de stat
‚ Pensie pentru persoana cu dizabilități
‚ Alte venituri
‚ Venitul global
‚ Bunuri mobile si imobile aflate în posesie
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

VI. EVALUAREA STARII DE SANATATE

A. Diagnostic prezent
1…………………………………………………………………………………………….. ………..
2…………………………………………………………………………………………….. ………..
3……………………………………………………………………………………………………….
4……………………………………………………………………………………………………….
B. Starea de sănătate prezentă
Antecedente familiale relevante.
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Antecedente personale
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Tegumente și mucoase (prezenta ulcerului de decubit, plăgi, etc.)
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Aparat locomotor (se evaluează mobilitatea și tulburările de mers)
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Aparat respirator (frecvența respiratore, tuse, expectorație, etc.)
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Aparat cardiovascular (puls, dureri, tulburări de ritm, edeme, tulburări circulatorii periferice, etc.)
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Aparat digestiv (grețuri, dureri, tulburări de tranzit intestinal, se evaluează starea de nutriție)
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Aparat urogenital (tulburări de micțiune-prezența incontinenței urinare, dureri, probleme genitale)
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4
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Organe de simț (auz, văz, gust, miros, simț tactil)
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Examen neuropsihic (precizări privind reflexele, tulburări de echilibru, prezența deficitului motor și senzorial, etc.)
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C. Investigații paraclinice relevante (datele se identifica din documentele medicale ale persoanei) :
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D. Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic și de recuperare (datele
se identifica din documentele medicale ale persoanei-bilete de externare, retete si/sau fisa medicala din spital,
policlinica, cabinet medicina de familie)
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VI. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ

GRILA DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VARSTNICE

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 Nu necesită Necesita Necesita supraveghere
Criterii de încadrare în
Nr. supraveghere sau supraveghere sau permanenta si/sau
grade de dependență
ajutor ajutor ajutor
Evaluarea autonomiei 0 1 2
A.1. Activități de bază ale vieții de zi cu zi

1 Igiena corporala (toaleta Autonom Ajutor parțial Se realizează

generala,intima,speciala) numai cu ajutor
2 Îmbrăcat/dezbrăcat Autonom Autonom și/sau parțial Se realizează
(posibilitatea de a se îmbrăca, de a se autonom pentru numai cu ajutor
dezbrăca, de a avea un aspect îngrijit) îmbrăcat, trebuie
încălțat
3 Alimentația (posibilitatea de a se servi Mănâncă singur Ajutor pentru tăiat Se realizează
și de a se hrăni singur) fructe, pâine etc. numai cu ajutor
4 Igiena eliminărilor Autonom Incontinență parțială Incontinent
5 Mobilizare(trecere de la o poziție la Autonom Necesita ajutor Țintuit la pat
alta ridicat/așezat, așezat/culcat, și
mișcare dintr-un sens în altul)
6 Deplasare în interior (deplasare în Autonom Se deplasează cu ajutor Nu se deplasează
interiorul camerei în care trăiește, cu parțial fără ajutor
sau fără baston, cadru, scaun rulant,
etc.)
7 Deplasare în exterior (deplasare în Autonom Se deplasează cu ajutor Nu se deplasează
exteriorul locuinței fără mijloace de parțial fără ajutor
transport)
8 Comunicare (utilizarea mijloacelor de Utilizează normal Nu utilizează în mod Incapabil de a
comunicare la distanță în scopul de a mijloacele de spontan mijloacele de utiliza mijloacele
alerta: telefon, alarmă, sonerie) comunicare comunicare de comunicare

A. 2. Activități instrumentale

1 Prepararea hranei Prepară și Necesită ajutor parțial Masa îi este

(capacitatea de a-și prepara singur servește mesele în pentru prepararea și preparată și servită
mâncarea) mod autonom servirea mesei de altă persoană
2 Activități de menaj (efectuarea de Efectuează singur Efectuează parțial Incapabil să
activități menajere: întreținerea activitățile efectueze activități
casei, spălatul hainelor,vaselor, etc.) menajere menajere, indiferent
de activități
3 Gestiunea și administrarea bugetului Gestionează în Necesită ajutor pentru Incapabil de a-și
(gestionarea propriilor bunuri, mod autonom operațiuni financiare gestiona bunurile și
capacitatea de a folosi banii) banii mai complexe de a utiliza banii
4 Efectuarea cumpărăturilor Efectuează singur Poate efectua un Incapabil de a face
(capacitatea de a efectua cumpărăturile număr limitat de cumpărături
cumpărăturile necesare unui trai cumpărături și/sau
decent) necesită ajutor
5 Respectarea tratamentului medical Ia medicamentele Ia medicamentele dacă Incapabil să ia singur
(posibilitatea de a se conforma în mod curent dozele sunt preparate medicamentele
recomandărilor medicale) separat
6 Utilizarea mijloacelor de transport Utilizează Utilizează transportul Se deplasează puțin
(capacitatea de a utiliza mijloacele mijloacele de în comun însoțit numai însoțit, în taxi
de transport) transport public sau în mașină
sau conduce
mașina

6
 7 Activități pentru timpul liber Le realizează în Le realizează rar, fără Nu realizează și nu
(persoana are activități culturale, mod curent participare spontană participă la astfel de
intelectuale, fizice etc. – solitare sau evenimente
în grup)

A. 3. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv

1 Acuitate vizuală
2 Acuitate auditiva
3 Deficiențe de vorbire
4 Memorie
5 Orientare
6 Judecata
7 Coerență
8 Comportament
9 Tulburări afective
Suficient de buni pentru a Distinge fețele, vede
citi, scrie, a lucra manual suficient pentru a se orienta
și a evita obstacolele
Aude bine Aude numai vocea
puternică sau numai cu
proteză
Fără Disfazie, voce de
substituție, altele
Fără tulburări de memorie Prezintă tulburări medii
Orientat în timp și spațiu Dezorientat în timp
Intactă Diminuată
Păstrată în totalitate Păstrată parțial
Normal Prezintă tulburări medii
(hipoactiv,hiperactiv)
Fără Depresie medie
Vede numai umbre și
lumini: orbire
Surditate sau aude
sunete, dar nu înțelege
cuvintele
Afazie
Prezintă tulburări severe
Dezorientat în timp și
spațiu față de alte
persoane
Grav alterată
Incoerentă
Prezintă tulburări grave
Depresie majoră

VII. REZULTATELE EVALUARII.

Nevoi identificate.
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VIII. SERVICII SOCIALE SI SOCIOMEDICLAE (DE INGRIJIRE) APTE SA

RASPUNDA NEVOILOR IDENTIFICATE
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IX. DORINȚELE PERSOANEI VÂRSNTICE EVALUATE

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X. DORINȚELE ÎNGRIJITORILOR DIN REȚEAUA INFORMALĂ (RUDE, PRIETENI,

VECINI)

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XI. OFERTA LOCALĂ DE SERVICII POATE ACOPERI URMATOARELE NEVOI

IDENTIFICATE

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XII. CONCLUZII

8
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PERSOANA EVALUATĂ SEMNATURA………………………..

FAMILIA: soț/soție SEMNATURA………………………..

Fiu/fiică SEMNATURA………………………..

REPREZENTANT: SEMNATURA…………………………

XIII. ECHIPA DE EVALUARE

ASISTENT MEDICAL
NUMELE……………………………………..PRENUMELE………………………………
SEMNATURA………………………………

ASISTENT SOCIAL
NUMELE……………………………………..PRENUMELE………………………………
SEMNATURA………………………………

ALTE PERSOANE DIN ECHIPA DE EVALUARE

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