ANCHETA SOCIALĂ

I. Date de identificare a beneficiarului

Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
Adresa:_______________________________________________________
II. Date despre familie:

Date despre mama

Nume şi prenume:_______________________________________________
Domiciliul:____________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________
Studii:___________________________Ocupaţia:______________________
Etnia:____________________________Religia:_______________________________
Date despre tata
Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
Domiciliul:_____________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________
Studii:___________________________ Ocupaţia:_____________________
Etnia:____________________________ Religia:_______________________

Date despre copiii din familie

Nr. Nume si prenume Data Ocupatia Locul unde Observaţii
crt. nasterii se afla
copilul:fami
lie/instituţie
1
2
3
4
5
6
7
 Date despre alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă
Nr. Nume şi prenume Vârsta Stare civilă Ocupaţie
crt.
1
2
3

III. Istoricul social al beneficiarului

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
IV. Starea de sănătate
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

V. Situaţia materială/financiară

Locuinţa
Proprietate personală:  da  nu Numarul de camere:_______
□ Electricitate □ Apă curentă □ Încălzire □ Telefon
Starea de igienă: □ Satisfăcătoare □ Nesatisfăcătoare
Suprafaţa de teren cultivată (tipul culturii):______________________________
Animale:________________________________________________________
Alte proprietăţi:___________________________________________________

Venituri
Stabile:_________________________________________________________
Ocazionale:_____________________________________________________

VI. Relaţiile în familie şi comunitate

Relaţii în familie:__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Relaţiile în comunitate:_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VII. Observaţii
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VIII. Concluzii şi recomandări

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Anchetator:____________________