S-a cerut autentificarea prezentului nscris

Anexa nr. 7
Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287
DECLARATIE PRIVIND ACORDUL PARINTILOR PENTRU IESIREA DIN TARA A
MINORULUI
INSOTIT DE O ALTA PERSOANA FZICA MAJORA
Noi (eu), __________________________________ si ___________________________________
(numele intreg al parintilor / parintelui / reprezentantului legal), suntem (sunt)
_______________________
(calitatea persoanei / persoanelor care da / dau declaratia) ai / al
Numele intreg al minorului: __________________________________
Data nasterii (ZZ/LL/AA): ___________________________________
Locul nasterii: _____________________________________________
Numar pasaport: ___________________________________________
Data eliberarii pasaportului(ZZ/LL/AA): _______________________
suntem de acord ca __________________________ (numele complet al copilului), sa calatoreasca
cu:
Numele complet al persoanei insotitoare:___________________________
Numar pasaport:_______________________________________________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA):___________________________
Locul eliberarii pasaportului:_____________________________________
Impreuna calatoresc in _____________________________ (numele tarii de destinatie), in perioada
__________________________________ (perioada calatoriei: data plecarii si data sosirii), pentru
________________________________________________________________ (se precizeaza scopul
deplasarii) pe ruta
_______________________________________________________________________ (se
precizeaza statele tranzitate pana la statul de destinatie).
In aceasta perioada, ________________________ (numele complet al copilului) va locui cu
_____________________________ (numele persoanei la care copilul va locui in tara de destinatie) la
urmatoarea adresa: _____________________________________________________________ (se
precizeaza,
in detaliu, adresa din tara de destinatie, la care va locui minorul).
* Totodata, mentionam faptul ca minorul urmeaza/nu urmeaza a ramane pe teritoriul
_______________
(se precizeaza statul pe teritoriul caruia urmeaza a ramane minorul), fiind incredintat
_________________________________ (numele complet al persoanei caruia i-a fost incredintat
minorul),
locuind la urmatoarea adresa:
________________________________________________________________
(se precizeaza, in detaliu, adresa la care urmeaza a locui minorul)
** La inapoierea in tara, minorul va fi insotit de:
Numele complet al persoanei insotitoare: _________________________
Numar pasaport: ____________________________________________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA): ___________________________
Locul eliberarii pasaportului: ____________________________________
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.
Semnatura: _____________________________ Data: ____________
(Numele intreg si semnatura parintilor / parintelui / reprezentant legal)
Se completeaza in situatia in care minorul urmeaza a ramane pe teritoriul statului de destinatie
** Se completeaza in situatia in care minorul va reveni in tara insotit de o alta persoana decat cea cu
care a iesit din Romania
Urmeaz ncheierea de autentificare, pe verso.