Declaratie privind acordul parintilor pentru iesirea din tara a minorului

insotit de o alta persoana fzica majora 1

Noi (eu), __________________________________ si ___________________________________ (numele

intreg al parintilor / parintelui / reprezentantului legal), suntem (sunt) _______________________ (calitatea persoanei
/ persoanelor care da / dau declaratia) ai / al
Numele intreg al minorului: ______________________________________
Data nasterii (ZZ/LL/AA): _______________________________________
Locul nasterii: _________________________________________________
Numar pasaport: _______________________________________________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA): ___________________________
suntem de acord ca __________________________ (numele complet al copilului), sa calatoreasca cu:
Numele complet al persoanei insotitoare: ____________________________
Numar pasaport: _______________________________________________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA):____________________________
Locul eliberarii pasaportului:______________________________________
Impreuna calatoresc in ______________________________________________ (numele tarii de destinatie),
in perioada _________________________________________ (perioada calatoriei: data plecarii si data sosirii),
pentru ______________________________________________________________ (se precizeaza scopul deplasarii)
pe ruta ________________________________________________________________________________________
(se precizeaza statele tranzitate pana la statul de destinatie).
In aceasta perioada, ________________________ (numele complet al copilului) va locui cu
_____________________________ (numele persoanei la care copilul va locui in tara de destinatie) la urmatoarea
adresa: _____________________________________________________________ (se precizeaza, in detaliu, adresa
din tara de destinatie, la care va locui minorul).
2

Totodata, mentionam faptul ca minorul urmeaza/nu urmeaza a ramane pe teritoriul _______________ (se
precizeaza
statul
pe
teritoriul
caruia
urmeaza
a
ramane
minorul),
fiind
incredintat
_________________________________ (numele complet al persoanei caruia i-a fost incredintat minorul), locuind la
urmatoarea adresa: ________________________________________________________________ (se precizeaza, in
detaliu, adresa la care urmeaza a locui minorul)
3

La inapoierea in tara, minorul va fi insotit de:

Numele complet al persoanei insotitoare: ____________________________

Numar pasaport: _______________________________________________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA): ___________________________
Locul eliberarii pasaportului: _____________________________________

Semnatura: _____________________________
(Numele intreg si semnatura parintilor / parintelui / reprezentant legal)

Data: ____________

Insotitorul imputernicit de parinti sau, dupa caz, de reprezentantul legal, va prezenta cu ocazia controlului la frontiera si certificatul de cazier
judiciar si, dupa caz, documente din care sa rezulte calitatea de persoana desemnata din cadrul unei societati comerciale autorizate, in
conditiile legii sa desfasoare activitati de transport international de persoane.
2
Se completeaza in situatia in care minorul urmeaza a ramane pe teritoriul statului de destinatie.
3
Se completeaza in situatia in care minorul va reveni in tara insotit de o alta persoana decat cea cu care a iesit din Romania.