Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

64 la HG 64/2011

Dată în faţa mea


Ofiţer de stare civilă,

.............................................
(nume prenume și semnătură)

Astăzi __________________________

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a)_________________________________________________________________
fiul/fiica lui_____________________________ și a lui_________________________________
născut(ă) la data ___________________în________________________________domiciliat(ă)
în___________________________________________________________________________ ,
posesor (oare) al actului de identitate / paşaport seria _____ nr. _________________________ ,
eliberat de ___________________ declar că îmi menţin cererea privind desfacerea căsătoriei
de____________________________________________________________ .
(numele soţului/soţiei)
şi
Subsemnatul(a)_________________________________________________________________
fiul/fiica lui_____________________________ și a lui_________________________________
născut(ă) la data ___________________în________________________________domiciliat(ă)
în___________________________________________________________________________ ,
posesor (oare) al actului de identitate / paşaport seria _____ nr. _________________________ ,
eliberat de ___________________ declar că îmi menţin cererea privind desfacerea căsătoriei
de____________________________________________________________ .
(numele soţului/soţiei)

Cererea a fost înregistrată la Primăria Sectorului 5 sub numărul ________________________

Semnătură soţ, Semnătură soţie


……………………… ………………………….

S-ar putea să vă placă și