Dată în faţa mea

Data: _________
Numele, prenumele, semnatura lucrător SPCRPCIV
_________________________________________

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ____________________________ născut(a) la data de

__________ în judeţul/sectorul ____________ fiul lui _____________ şi al
_____________ posesor al actului de identitate seria ___ nr. _______ CNP
_______________ domiciliat în ___________ str. _____________________,
nr. ___, bl. ____, sc. ___, et. ___, ap. ____, sector____, cunoscând prevederile
art. 292 cod penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că
permisul de conducere eliberat de _______________________ a fost:

- pierdut
- furat
- deteriorat.

Atât declar, susţin şi semnez personal în vederea eliberării unui nou permis de
conducere valabil pentru categoria/categoriile _______.

Data _______ Semnătura_______________