Declaratie pierdere certificat de inmatriculare

Dată în fată mea azi

Data : _______________

Nume Prenume, Semnătură lucrător SPCRPCIV

___________________________________

DECLARAŢIE

Subsemnatul (a) _____________________________ născut (ă) la data de ____________ în

judeţul /sectorul _________________________ fiul lui ____________ şi al __________
posesor al actului de identitate seria ______ nr. __________ CNP ________________
domiciliat în _______________ str. ___________________ nr. ____, bloc ____ , sc. ___ et.
____, ap. ____, sector ____ cunoscând prevederile art. 292 Cod penal privind falsul în
declaraţii, declar pe propria răspundere că certificatul de înmatriculare eliberat de
_______________________________ a fost :
- pierdut
- furat,
- deteriorat,
Atât declar, susţin şi semnez personal în vederea eliberării unui nou certificat de înmatriculare
valabil pentru auto marca ____________________, nr. ________________.

Data : _______________ Semnătura _________________