Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

Nr.___________________
Mapa_________________

Certific identitatea persoanei i

exactitatea datelor

M.

C.

Loc pentru
fotografie

A.J.

3,5x4,5
cm

Anexa 12

CERERE
pentru eliberarea unui nou paaport n caz de furt, pierdere, deteriorare
Sex

CNP

Data naterii
M

Z Z L L A A A A

Numele
Prenumele
Numele anterior
Prenumele tatlui

Prenumele mamei

Locul naterii

Judeul

Domiciliul
Telefon

Declar pe propria rspundere c am posedat paaportul simplu nr.

eliberat la data de
deteriorat
M
legitimez
cu (marcai
cu X)

de formaiunea de paapoarte din judeul

i solicit un nou paaport deoarece cel menionat mai sus a fost
conform declaraiei de pe verso.
pierdut
furat
carte de identitate
buletin de identitate
adeverin provizorie de identitate
certificat de natere

seria
data de

nr

eliberat la
de

Nu depii chenarul !

Semnalmente
nlime
cm

Culoarea ochilor

Data depunerii cererii

Semntura

Cererea completat cu date inexacte i omisiuni este nul de drept. Completai declaraia pe verso !

Data:________________________
Dat n faa mea:_______________

Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

DECLARAIE
Subsemnatul(a) ______________________________________________nscut() la
data de _____________, n localitatea______________________________________,
judeul__________________, fiul (fiica) lui ____________________________________ i
al (a) _____________________, domiciliat() n localitatea______________________
____________________, judeul (sectorul) ____________________________________,
str.___________________________________________, nr. _________, bloc_________,
scara_______, etajul____, apartamentul____, de profesie _________________________,
ncadrat() la ____________________________________________________________,
cunoscnd prevederile art. 292 Cod Penal, potrivit cruia declaraia necorespunztoare
adevrului constituie infraciunea de FALS N DECLARAIE i se pedepsete cu
nchisoare de la 3 luni la 2 ani, declar pe propria rspundere urmtoarele: (se va meniona
amnunit cnd i unde a pierdut, i s-a furat paaportul sau, n cazul deteriorrii, din ce cauz
s-a deteriorat) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________
Cunosc faptul c pierderea i deteriorarea paaportului constituie contravenie i m
angajez s respect obligaiile ce le am ca titular de paaport.
Dac voi gsi paaportul, m oblig s-l predau n termen de 5 zile la formaiunea de
paapoarte sau la autoritile romne competente.
Cunosc faptul c NU AM VOIE s mai cltoresc n strintate cu acest paaport sau
s-l folosesc n alte scopuri.
Declar pe propria rspundere c anterior acestei cereri am mai posedat un numr de
____ paapoarte, cu seriile:__________________________________________________
_______________________________________________________________________
Aceasta mi este declaraia pe care o susin i o semnez personal.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.
Data__________________

Semntura___________________