Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

CERERE PENTRU OBINEREA CERTIFICATULUI DE CSTORIE

(se completeaza cu majuscule)
Subsemnatul Numele de familie ___________________________Numele de familie anterior ________________________
(Soul)

Prenumele _______________________________________ Prenumele avut anterior ___________________________

Fiul lui _______________________________________ i al ______________________________________________
Nascut n anul _______________ luna ___________________________________________________ ziua _________
n localitatea ______________________________________ judeul __________________ ara __________________
cu domiciliul n __________________________________________________________________________________
Ultimul domiciliul n Romnia ______________________________________________________________________
Subsemnata Numele de familie __________________________ Numele de familie anterior _________________________
(Soia)

Prenumele _______________________________________ Prenumele avut anterior ___________________________

Fiica lui _______________________________________ i a ______________________________________________
Nascut n anul ___________ luna _______________________________________________________ ziua ________
n localitatea __________________________________ judeul ______________________ ara __________________
cu domiciliul n __________________________________________________________________________________
Ultimul domiciliul n Romnia ______________________________________________________________________
Cstorii n anul __________ luna _________________________________________________ ziua _____________

Localitatea unde a fost nregistrat cstoria ______________________ judeul ______________________

(n cazul actului transcris sau reconstituit se va indica locul i data trancrierii sau reconstituirii)

Sau Subsemnatul __________________________________________ Cetenia ________________________

Gradul de rudenie cu titluarul actului _____________ Motivul solicitrii actului _____________________
Domiciliul curent _______________________________________________________________________
Solicit eliberarea unui certificat de cstorie pe numele ______________________________________
Precizez c am luat la cunotin prevederile art. 292 din Codul Penal Romn, potrivit crora declaraia
necorespunztoare adevarului constituie infraciunea de fals privind identitatea i declar pe proprie
rspundere c nu am avut i nu am folosit alte nume i date de stare civil n afara celor nscrise n prezenta
cerere.
Am luat la cunotin faptul c lipsa rspunsurilor exacte la toate ntrebarile din formular sau
necompletarea corect a acestora face imposibil obinerea documentului solicitat.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.

Semntura ______________________ Data _________________

Solicit ca actul ce mi va fi eliberat s fie legalizat, contra cost, cu Apostil, conform DA
Conveniei de la Haga din 1961 privind suprimarea cerinei supralegalizrii actelor NU
oficiale strine (n cazul rilor semnatare ale Conveniei)
Zon rezervat meniunilor autoritilor romne Oficiul consular___________________
Cerere nr. _________________________________ Taxa ncasat ______________________
Rezolvat la data de _________________________ Apostila __________________________
Se completeaz atunci cnd solicitantul nu este titularul actului