Anexa nr.

35
Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5286

S-a cerut autentificarea prezentului nscris:

PROCUR SPECIAL
(pensie)
Subsemnatul
________________________________________,
cetean romn, nscut la data de ___.___.19____ n localitatea _________
__________________________, n prezent domiciliat n _______, localitatea
___________________________, str. __________________, nr._______, titularul
actului de identitate _________________________, valabil pn la data de
___.___._____, n baza Legii Nr. 86 din 26.05.1997, mputernicesc prin prezenta pe
___________________________, nscut la data de ___.___.19___ n localitatea
_________________, titularul actului de identitate ___________________________
cu domiciliul n localitatea _____________________________, ca n numele meu i
pentru
mine
s:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________
( ntocmeasc dosarul de pensie, deschid contul curent, ncasarea pensiei pentru pli
curente i restante, semnarea extrasului de cont).

Pentru aducerea la ndeplinire a prezentului mandat, mandatarul meu

va semna pentru mine i n numele meu oriunde va fi necesar, fiind obligat, de
asemenea, s anune n timp util Oficiul de pensii despre orice schimbare intervenit
n situaia mandantului, de natur s modifice sau s nceteze dreptul la pensie.
Mandatarul meu are obligaia de a restitui Oficiului de Pensii, integral, sumele
ncasate necuvenit n numele meu.
Prezentul mandat este gratuit i netransmisibil, cu valabilitate de 18
(optsprezece) luni.
Redactat i procesat astzi____________, la Ambasada/Consulatul General al
Romniei la_____________________________, n _____exemplare, din care
____exemplare s-au eliberat prilor.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.

Semntura_______________________
Urmeaz ncheierea de autentificare, pe verso