Nr……………din……………..

DECLARAŢIE
a părinţilor fireşti/rudelor până la gradul al IV-lea că nu doresc să se ocupe
de creşterea şi îngrijirea copilului

Subsemnatul,_________________________________, cetăţean_____________________, născut la data

de_________________________, în localitatea___________________________________,
judeţul_________________________________, de sex_________________, căsătorit / necăsătorit,
domiciliat în_______________________, str.___________________________________________,
nr.__________, bl.___________, sc.__________, et.___________, ap._________, sectorul / judeţul
_______________, posesor al_______________ seria_______________ nr.__________________, eliberat
de__________________ la data de __________________________, cod numeric personal
_____________________________, în calitate de (mamă etc.) ____________________________, a
copilului __________________________________, născut la data de _____________________, fiul lui
________________________________ şi al _________________________________,

având în vedere prevederile art. 26 alin. (1) lit. d) din Legea nr.273/2004 privind procedura adopţiei,
republicată, cu modificările şi completările ulterioare, declar următoarele:

În ceea ce priveşte pe copilul _________________________________________, declar că nu doresc să

mă ocup de creşterea şi îngrijirea acestuia.
Am fost informat de către reprezentanţii Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului
Brăila asupra serviciilor de suport existente la nivel local / posibilităţilor de sprijin financiar / material,
precum şi cu privire la faptul că această declaraţie poate avea drept efect demararea procedurilor pentru ca
acest copil să devină adoptabil şi ulterior să fie adoptat.

De asemenea, am fost informat de către reprezentanţii DGASPC Brăila cu privire la faptul că în termen de
30 zile de la data înregistrării acestei declaraţii pot reveni asupra acesteia printr-o nouă declaraţie dată
în faţa reprezentanţilor DGASPC Brăila.

Dau prezenta declaraţie astăzi, __________________________, în faţa reprezentanţilor DGASPC Brăila,

fiind necesară pentru clarificarea situaţiei copilului_________________________________.

Prezenta declaraţie a fost întocmită în două exemplare, unul pentru declarant şi unul pentru
DGASPC Brăila.
Declarant, _________________________________
(numele, prenumele şi semnătura)