Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofiţer de stare civilă delegat,
______________ din _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
L.S.

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ şi al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,

domiciliat(ă) în _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraşul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeţul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular(ă) al/a documentului de identitate _ _ _ _ _ _ _ _ _ seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
eliberat de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, vă rog să binevoiţi a-mi elibera un extras multilingv
al actului de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ sens în care fac următoarele precizări :
(naștere, căsătorie, deces)

- titularul este născut la data de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , în localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

judeţul/sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ;

- titularul este căsătorit cu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, la data de

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ în localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ judeţul/sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ;

- titularul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, a decedat la data

(gradul de rudenie cu solicitantul)
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ în localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ judeţul/sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

Prin împuternicit _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ şi al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,

domiciliat(ă) în _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraşul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeţul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular(ă) al/a actului de identitate seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, eliberat
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numărul de telefon/mobil la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresa de e-mail la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Semnătura solicitant,

______________

Eliberat extras multilingv de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ seria _ _ _ _ _ _ nr._ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofiţer de stare civilă delegat,
____________ Am primit extrasul multilingv,
Semnătura
_____________
Domnului Primar al Sectorului 1