Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofiţer de stare civilă delegat,
______________ din _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
L.S.

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, fiul/fiica lui

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ şi al/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,

domiciliat(ă) în _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , strada/satul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(comuna, oraşul, municipiul)
nr. _ _ _ , bloc _ _ _ _ , scara _ _ _ , et._ _ , ap._ _ _ _ , judeţul /sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular(ă) al/a actului de identitate seria _ _ _ _ _ _ _ _ _nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, eliberat
de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, vă rog să binevoiţi a-mi elibera certificatul de naştere,
certificatul de căsătorie, certificatul de deces, sens în care fac următoarele precizări :
m-am născut la data de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, în localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
judeţul/sectorul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Vechiul(vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e) / distrus(e) / pierdut(e) în următoarele
împrejurări : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numărul de telefon/mobil la care pot fi contactat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Semnătura
Am luat la cunoștință avertismentul

______________

Eliberat certificat de:

Naştere seria ____________nr._____________
Căsătorie seria __________nr._____________
Deces seria _____________nr.______________
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ofiţerul de stare civilă delegat,
____________ Am primit certificatul solicitat,
Semnătura
_____________