ROMÂNIA

JUDEŢUL VASLUI
PRIMĂRIA POGANA
STAREA CIVILĂ
Nr.____________________
Data în faţa mea astăzi
__________________
Ofiţer de stare civilă delegat,
__________________
CERERE DE DIVORŢ
Subsemnatul____________________________________ fiul lui____________________şi
al_____________________, născut la data de_________________în
localitatea_____________________
judeţul ________________, titular al actului de identitate/paşaportului
seria_______nr_______________
CNP____________________, cu domiciliul în ______________________________________________
luând cunoştiinţă de prevederile art. 326 din Legea nr.286/2009 privind Codul penal cu modificările ți
completările ulterioare, referitoare la falsul în declaraţii, declar că:
a) nu am copii minori din căsătorie sau adoptaţi,
b) nu sunt pus sub interdicţie,
c) nu am solicitat altor autorităţi desfacerea căsătoriei,
d) locuinţa comună este cea declarată mai sus
şi
subsemnata _______________________________________ fiica lui__________________________şi a
_______________________,născută la data de_______________în localitatea__________________
judeţul ________________, titular al actului de identitate/paşaportului
seria_______nr_______________
CNP_____________________, cu domiciliul în _____________________________________________
luând cunoştiinţă de prevederile art. 326 din Legea nr.286/2009 privind Codul penal, cu modificările și
completările ulterioare, referitoare la falsul în declaraţii, declar că:
a) nu am copii minori din căsătorie sau adoptaţi,
b) nu sunt pus sub interdicţie,
c) nu am solicitat altor autorităţi desfacerea căsătoriei,
d) locuinţa comună este cea declarată mai sus,
căsătoriţi la data de________________la primăria localităţii____________________________________
judeţul_____________________, conform certificatului de căsătorie seria______
nr._________________
eliberat în baza Actului nr._______/____________________ cu ultima locuinţă comună
în______________________, str._______________________, nr.______,bl.______,et._____,
ap.______,
sectorul/judeţul______________de comun acord, vă rugăm să constataţi desfacerea căsătoriei şi să
eliberaţi certificatul de divorţ.
După divorţ dorim să purtăm numele de familie după cum urmează*:
- fostul soţ________________________,
- fosta soţie_______________________.
Ne întemeiem cererea pe dispoziţiile art.375 şi 376 din Legea nr.287/2009 privind Codul civil,
republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
Semnături

Soţ, Soţie,

________________ ________________

*) Potrivit dispoziţiilor art.375 din Legea nr.287/2009-Codul civil:”La desfacerea căsătoriei prin divorţ, soţii se pot învoi ca
soţulcare, potrivit art.282, a purtat în timpul căsătoriei numele de familie al celuilalt soţ să poarte acest nume şi după
desfacerea căsătoriei.”

Astăzi______________________ s-a eliberat Certificatul de divorţ nr___________.

Semnătura de primire

Fostul soţ, Fosta soţie,

_________________ _________________