DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

(a celuilalt părinte)
Subsemnatul/Subsemnata __________________________________, cu domiciliul
în___________________________________________________, legitimat/legitimată cu _____
seria_____nr___________, CNP_____________________,având calitatea de angajat
la__________________________________________________în funcția
de__________________________________

părinte/persoană asimilată părintelui/reprezentant legal al copilului/copiilor:

1. numele și prenumele______________________, în vârstă de____ani;

2. numele și prenumele______________________, în vârstă de____ani;
3. numele și prenumele_____________________, în vârstă de____ani;

cunoscând prevederile art.326 din Legea 286/2009 privind Codul Penal, cu

modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar prin prezenta, pe
propria răspundere, că în perioada stării de urgență instituită prin Decretul nr.195/2020 si
prelungită prin Decretul nr 240/2020, nu beneficiez de zile libere acordate în baza art.1 sau de
majorarea prevăzută la art.31 din Legea nr.19/2020 privind acordarea unor zile libere pentru
supravegherea copiilor, în situația suspendării cursurilor sau închiderii temporare a unităților de
învățământ, cu modificările și completările ulterioare.

Declar ca NU MĂ AFLU ÎN NICIUNA DIN URMĂTOARELE SITUAȚII:

concediu pentru creșterea copilului în vârstă de până la 2 ani, respectiv 3 ani, în cazul
copilului cu handicap;
concediu pentru îngrijirea copilului până la vârsta de 7 ani;
asistent personal al unuia dintre copiii aflaţi în întreţinere;
concediu de odihnă/concediu fără plată.
am raporturile de muncă suspendate pentru întreruperea temporară a activității
angajatorului;
nu realizez venituri din salarii şi asimilate salariilor, venituri din activităţi independente,
venituri din drepturi de proprietate intelectuală, venituri din activităţi agricole, silvicultură
şi piscicultură, supuse impozitului pe venit potrivit prevederilor Legii nr. 227/2015 privind
Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare.

Mă angajez, în conformitate cu prevederile legale, sa comunic in scris, in termen de 5

zile lucrătoare de la ivirea situației, orice schimbare intervenită, de natură să modifice condițiile
care au stat la baza acordării majorării salariale.

Data Semnatura

__________ __________