DECLARATIE,

Subsemnatul, _____________________, CNP ________________________, in calitate de salariat la

_________________________________- declar urmatoarele*:

I. Desfasor activitate doar in baza contractului individual de munca incheiat cu

_____________________________ loc de munca unde am functia de baza;
II. Desfasor activitate in baza unui contract/unor contracte individuale de munca, concomitent, la alt
angajator/alti angajatori, dar am functia de baza la ___________________________________-;
III. Desfasor activitate in baza unui contract individual de munca, concomitent, la alt angajator, loc de
munca unde am functia de baza;
IV. Beneficiez de indemnizatie/ajutor de somaj;
V. Ma aflu in evidenta agentiei de ocupare a fortei de munca ca persoana aflata in cautarea unui loc
de munca;
VI. Am in intretinere urmatoarele persoane***:
a) _____________________________________________________________________;
b) _____________________________________________________________________;
c) _____________________________________________________________________;
d) _____________________________________________________________________ .

Cu mentiunea ca sunt asigurat la Casa de Sanatate** ______________________________________,

ma oblig sa anunt imediat serviciul resurse umane/conducerea societatii despre orice schimbare intervenita in
ceea ce priveste cele declarate mai sus.

Data: _______________ Semnatura,

_______________________________
* se va incercui situatia/situatiile corespunzatoare;
** se va mentiona casa de asigurari de sanatate in raza careia este arondat medicul de familie al declarantului;
*** se va mentiona numele si prenumele persoanei aflate in intretinerea declarantului, codul numeric personal al
acesteia si gradul de rudenie (copil, sot/sotie, mama/tata, frate/sora, bunic/bunica, nepot/nepoata); se pot afla in
intretinerea salariatului, daca acesta are functia de baza in cadrul _____________________________________,
rudele asiguratului pana la gradul al doilea de rudenie inclusiv, in situatia in care veniturile persoanei intretinute nu
depasesc 300 lei/luna.