DECLARATIE,

Subsemnatul/subsemnata, ____________________________________, CNP

_________________, in calitate de salariat al ORGANIZATIEI SALVATI COPIII, declar
urmatoarele*(vezi nota de subsol):

I. Am funcția de baza la Organizația Salvați Copiii;

II. Desfasor activitate in baza unui contract individual de munca, concomitent, la alt
angajator, loc de munca unde am functia de baza;
III. Beneficiez de indemnizatie/ajutor de somaj;
IV. Ma aflu in evidenta agentiei de ocupare a fortei de munca ca persoana aflata in
cautarea unui loc de munca;
V. Am in intretinere urmatoarele persoane** (vezi nota de subsol):
a) _____________________________________________________________________;
b) _____________________________________________________________________;
c) _____________________________________________________________________;
d) _____________________________________________________________________;

VI. Sunt asigurat(a) la Casa de Sanatate*** (vezi nota de subsol)

________________________________,
VII. Am urmatoarea adresa de corespondenta la care pot primi documente oficiale din
partea Organizatiei Salvați Copiii, urmatoarea adresa de mail valida si urmatorul
numar de telefon:
___________________________________________________________________
/_______________________________/______________;

_______________________________
* se va incercui fiecare din situatiile corespunzatoare;
** se va mentiona numele si prenumele persoanei aflate in intretinerea declarantului, codul numeric
personal al acesteia si gradul de rudenie (copil, sot/sotie, mama/tata, frate/sora, bunic/bunica,
nepot/nepoata); se pot afla in intretinerea salariatului, daca acesta are functia de baza in cadrul
Organizatiei Salvati Copiii, rudele asiguratului pana la gradul al doilea de rudenie inclusiv, in
situatia in care veniturile persoanei intretinute nu depasesc 510 lei/luna;
*** se va mentiona casa de asigurari de sanatate in raza careia este arondat medicul de familie al
declarantului.
 Ma oblig sa anunt serviciul resurse umane/conducerea societatii despre orice
schimbare intervenita in ceea ce priveste cele declarate mai sus, in termen de 5 zile de la
modificare.

Declar ca am luat cunostinta de prevederile regulamentului intern al

ORGANIZATIEI SALVATI COPIII si nu am obiectii fata de prevederile cuprinse in
acesta.

Declar, de asemenea, ca am fost informa(ă) cu privirea la obligația de a adera la un

fond de pensii administrat privat.

Data: _______________ Semnatura,

_______________________________
* se va incercui fiecare din situatiile corespunzatoare;
** se va mentiona numele si prenumele persoanei aflate in intretinerea declarantului, codul numeric
personal al acesteia si gradul de rudenie (copil, sot/sotie, mama/tata, frate/sora, bunic/bunica,
nepot/nepoata); se pot afla in intretinerea salariatului, daca acesta are functia de baza in cadrul
Organizatiei Salvati Copiii, rudele asiguratului pana la gradul al doilea de rudenie inclusiv, in
situatia in care veniturile persoanei intretinute nu depasesc 510 lei/luna;
*** se va mentiona casa de asigurari de sanatate in raza careia este arondat medicul de familie al
declarantului.