Nr.

_______/_________________

ANCHETA SOCIALĂ

I. Date de identificare a beneficiarului (copil)

Nume şi prenume:_______________________________________________________________
Locul şi data naşterii:____________________________________________________________
CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I.____________________________________
Domiciliul legal:________________________________________________________________
Domiciliul în fapt:_______________________________________________________________
Nivel de scolarizare:_______________________________________________________
Etnia:__________________________ Religia:_______________________________________

Adaugam daca sunt mai multi copii

II. Date despre familie:

Date despre mama

Nume şi prenume:_______________________________________________________________
Locul şi data naşterii:____________________________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I.____________________________________
Domiciliul legal:________________________________________________________________
Domiciliul în fapt:_______________________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________________________
Studii:__________________________Ocupaţia:______________________________________
Etnia:____________________________Religia:______________________________________

Date despre tata

Nume şi prenume:_______________________________________________________________
Locul şi data naşterii:____________________________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I.___________________________________
Domiciliul legal:________________________________________________________________
 Domiciliul în fapt:_______________________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________________________
Studii:__________________________Ocupaţia:______________________________________
Etnia:____________________________ Religia:______________________________________

Date despre reprezentantul legal

Nume şi prenume:_______________________________________________________________
Locul şi data naşterii:____________________________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I.___________________________________
Domiciliul legal:________________________________________________________________
Domiciliul în fapt:_______________________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________________________
Studii:___________________________ Ocupaţia:____________________________________
Etnia:____________________________ Religia:______________________________________

Date despre alti copii din familie (frati, surori)

Nr. Nume si prenume Data Nivel de Locul unde se afla Observaţii

crt. nasterii școlarizare/ copilul: in
ocupatie familie/instituţie
(daca este
cazul)

1
2
3

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă (membri ai familiei extinse)

Nr. Nume şi prenume Vârsta Stare civilă Ocupaţie

crt.
1
2
3
4
III. Starea de sănătate beneficiar și membrii familie ( inscriere medic de familie, vaccinari,
boli cronice, dizabilități , incadrare în grad de handicap etc)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. Situatia educationala copil, frați dacă este cazul și părinți ( inscris la gradinita/scoala,
adaptare ala scoala, rezultate scolare, absenteism, nivel de scolarizare părinți, cursuri de
calificare etc)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

V. Situaţia materială/financiară

Locuinţa
Proprietate personală:  da  nu Numarul de camere:_______
□ Electricitate □ Apă curentă □ Încălzire □ Telefon
Locuinta sociala : ...........
Alte informatii:________________________________________________________________
Starea de igienă: □ Satisfăcătoare □ Nesatisfăcătoare
Informatii suplimentare:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Suprafaţa de teren cultivată (tipul culturii):___________________________________________
Animale:______________________________________________________________________
Alte proprietăţi:_________________________________________________________________
Venituri
Stabile: ( suma veniturilor si din ce tip de activitate, inclusiv beneficiii sociale, alocatii copii etc)
_____________________________________________________________________________
Ocazionale: ( suma veniturilor si din ce tip de activitate) ________________________________
______________________________________________________________________________

VI. Situatia sociala a familiei

Climat familial, relatiile dintre membri familiei/ familiei extinse__________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Relaţiile în comunitate (vecini, autoritati locale, ONG )_________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Gradul de integrare si participare sociala____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VII. Factori de risc identificati

 Situatie materiala precara
 Lipsa educatiei/ abandon scolar
 Violenta in familie
 Cazuri de institutionalizare
 Cazuri de abandon
 Familie numeroasa
 Conditii improprii de locuit
 Lipsa unui loc de munca stabil
 Familie monoparentala
 Lipsa actelor de identitate
 Mama minora
 Consum de alcool/ droguri
 Caz de handicap/ boli cronice
 Alti factori __________________________________

VIII. Evidentierea nevoilor copilului și familiei: drepturi, prestații/beneficii, identificare

nevoi medicale, facilitati cf. legii 448/2006, nevoi educationale, de ocupare, de locuire etc
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IX. Concluzii şi recomandări (descrierea problemelor sociale, medicale, educationale, locative ,
de ocupare etc, ale familiei si realizarea unor recomandari pentru intocmirea planurilor de
interventie viitoare):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Semnatura asistent social/manager de caz Semnatura responsabil de caz

Acordul si semnatura parinte/reprezentant legal