FIA DE EVALUARE A NEVOILOR

I. Date personale
Nume i prenume

Data i locul naterii

CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Stare civil/Statut juridic _______________________________________________________

Studii_________________________Ocupaia______________________________________

Etnia ______________________ Religia __________________________________________

Domiciliul ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

II. Starea de sntate psiho-fizic

Istoric medical _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

Starea de sntate prezent____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_________________________

Profilul psihologic_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_________________________
III. Istoric social

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

IV. Aspecte privind mediul de via

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_________________________

V. Concluzii i recomandri___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

Data Asistent Social

Ghid pentru completarea

Fiei de evaluare individual

Fia de evaluare individual se completeaz dup ce cazul a fost deschis prin completarea fiei de
deschidere a cazului. Este un instrument important n dosarul cazului deorece conine informaii cu caracter general
obinute din primele ntrevederi cu beneficiarul.

I. Date personale

Nume prenume, data i locul naterii - Se completeaz datele beneficiarului din actele de stare civil.

Stare civil/Statutul juridic

Pentru aduli se completeaz situaia strii civile (necstorit, cstorit, divorat, vduv);
Pentru copil se precizeaz situaia juridic (declarat abandonat prin sentin civil, tutela sau curetela pentru una
din situaiile: prinii sunt decedai, declaraii judectorete decedai, declarai judectorete disprui, deczui
din drepturi printeti, prini necunoscui sau pui sub interdicie (Codul Familiei)).

Studii - n urma consultrii actelor de studii, se completeaz cu date privind ultimul nivel de studii absolvit.

Ocupaia Dac beneficiarul are un loc de munc se va completa funcia pe care o deine acesta la momentul
completrii fiei (adeverina de salariat poate fi document la dosar); n cazul n care beneficiarul nu este angajat se
va preciza statutul su: omer sau fr ocupaie.

Domiciliul - Se completeaz corect domiciliul din actul de identitate i, n situaia n care acesta nu coincide cu
domiciliul n fapt, vor fi menionate ambele adrese.
Etnie - Se va preciza etnia declarat de beneficiar; este relevant acest tip de informaie pentru demersul de
intervenie implementat de asistentul social n rezolvarea cazului respectiv, din punctul de vedere al respectrii
sistemului de valori i al culturii specifice etniei beneficiarului.

II. Starea de sntate

Istoric medical - Se vor nregistra afeciunile mai grave (acute sau cronice) de care beneficiarul a suferit pn la
momentul evalurii. Se vor specifica i antecedente medicale din familie: afeciuni cronice sau genetice avute de
ctre membrii familiei beneficiarului.

Starea de sntate prezent - Dac starea de sntate a beneficiarului este bun se va completa cu expresia clinic
sntos, iar dac sufer de o afeciune se va specifica diagnosticul i alte informaii obinute din certificatul medical
de sntate. Este recomandat ca asistentul social s solicite un act medical doveditor, indiferent de starea de sntate
a beneficiarului.

Profil psihologic - Se completeaz cu informaii obinute din fia de evaluare psihologic, fia de examinare
psihiatric, rapoarte de evaluare completate de un specialist n domeniu. n situaia n care beneficiarul nu a fost
evaluat psihologic pn la momentul completrii fiei, asistentul social poate nregistra informaii generale privind
comportamentul acestuia.

III. Istoricul social

Se descriu evenimentele importante din viaa clientului, prezentate n ordine cronologic, precum i aspecte care au
relevan pentru analiza situaiei de criz existente.

Aspecte privind mediul de via

Asistentul social va completa acest item cu informaii privind starea material a clientului (locuin,
utiliti, proprieti), situaia financiar (venituri permanente sau ocazionale), gradul de independen social
(autonomie social, resurse, sprijin). De asemenea, se vor preciza informaii despre sistemul de relaii personale ale
clientului.

Concluzii i recomandri

n funcie de datele obinute despre beneficiar, asistentul social va rezuma informaiile despre situaia
clientului i va recomanda pai de aciune pentru etapele urmtoare ale interveniei.

Data - Se va consemna data la care se completeaz fiei de evaluare.