Raport evaluare/anchetă socială

Evaluarea nevoilor beneficiarilor/situaţiei de dificultate în care aceştia se află este realizată de personal
de specialitate (după caz, asistent social, psiholog, medic, asistentă medicală, consilier şcolar, educator,
psihopedagog, ergoterapeut, etc).
În funcţie de situaţia particulară a fiecărui beneficiar, la evaluarea acestuia se va ţine cont de orice altă
evaluare realizată de serviciile publice de asistenţă socială, de structurile cu atribuţii în evaluare
complexă prevăzute de lege, precum şi de recomandările formulate de alte instituţii/organizaţii publice
sau private (cabinete medicale, unităţi de învăţământ, agenţii de ocupare, penitenciare, instituţii/servicii
de ordine publică, structuri specializate în prevenirea şi combaterea traficului de persoane, traficului de
droguri, etc.).
Beneficiarului i se aduce la cunoştinţă necesitatea de a se implica activ în activitatea de evaluare şi de a
furniza informaţii reale evaluatorului/evaluatorilor.
În instrument este prevăzută o rubrică destinată semnăturii acestuia, pentru luare la cunoştinţă. Se
ataşează la dosarul personal al beneficiarului.

Date solicitant:
Nume şi prenume:

CNP:

Act identitate:                                                          
o carte de identitate
o paşaport
o certificat de naştere
o carte de identitate provizorie
o permis de şedere temporară
o permis de şedere termen lung
o document identitate
o carte de rezidenţă
o carte de rezidenţă permanentă

Date act identitate (ex: serie/număr):

Stare civilă:
o căsătorit/ă
o necăsătorit/ă
o vaduv/ă
o divorţat/ă
o despărţit/ă în fapt
o uniune consensuală

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
 Domiciliu:

Reşedinţă:

Etnie/naţionalitate:

Orientare religioasă:

Profesia:

Ocupaţia actuală:

Telefon:

Email:

Date suplimentare solicitant:

Tip beneficiar:

 Persoane vârstnice cu grad de autonomie scăzut:

 Persoane cu dizabilităţi – care sunt sau nu încadrate în grad de handicap:
 Persoane cu tulburări psihice - diagnosticate sau nediagnosticate:
 Persoane cu boli cronice cu sau fără tratament medical aflate sau nu în supravegherea unui medic
specialist:
 Persoane fără adăpost
 Persoane în situaţii de adicţie:
 Copii aflaţi în risc de abandon şcolar
 Copii aflaţi în risc de separare de părinţi:
 Copii plasaţi în sistemul naţional de protecţie:
 Victime ale violenţei domestice:
 Mame minore:
 Persoane fără acte de identitate:
 Persoane care lucrează fără contract înregistrat şi implicit nu pot beneficia de sistemul de asigurări
naţional:
 Persoane neînregistrate la medic de familie:
 Persoane în risc de sărăcie şi marginalizare sociale:
 Alte grupuri vulnerabile - detaliaţi

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
Grupă de vârstă

 Copii 0-2 ani (antepreșcolari)

 Copii 2-5 ani (preșcolari)
 Copii 6 - 14 ani
 Copii 15-17 ani
 Tineri 18-34 ani
 Adulți 35-64 ani
 Vârstnici 65 ani+

Venituri:
Se menţionează şi se ataşează actele doveditoare (adeverinţă ANAF, decizii, indemnizaţii, adeverinţe etc.)
aferente veniturilor cumulate ale solicitantului/ familiei, care pot fi:
 Drepturi/beneficii de asistenţă socială din tară sau din alte ţări
 Bunuri imobile deţinute în proprietate/ folosinţă
 Bunuri mobile deţinute în proprietate/ folosinţă (autovehicule, utilaje, obiecte artă, bijuterii,
aparatură electronică de uz casnic, depozite bancare etc.)
 Venituri din profesii liberale, exercitate în mod independent
 Venituri comerciale
 Venituri drepturi proprietate intelectuală
 Salariu
 Indemnizaţie şomaj
 Indemnizaţii funcţii cu demnitate publică
 Soldă, prime, premii
 Remuneraţii primite ca urmare a unei funcţii într-o societate comercială
 Dividende
 Câştiguri jocuri de noroc, transferul titlurilor de valoare
 Pensie de serviciu, de invaliditate, de urmaş, pentru limită de vârstă, anticipate, agricultor
 Indemnizaţie pentru persoanele care şi-au pierdut partial sau total capacitatea de muncă
 Indemnizaţie însoţitor pentru persoane cu grad de încadrare în handicap grav
 Indemnizaţie liber profesionist
 Indemnizaţie pentru maternitate
 Indemnizaţie creştere copil
 Stimulent lunar/ inserţie
 Indemnizaţie şi ajutoare pentru persoana/ copilul încadrat în grad handicap
 Venituri din activităţi agricole
 Venituri din alte surse:
 Venituri obţinute în afara ţării
 Alocaţii

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
  Ajutoare băneşti sau în bunuri
 Orice alte venituri

Situaţia locativă:

Tip locuinţă, nr. camere, suprafaţă, utilităţi, regimul juridic al proprietăţii imobiliare, câte persoane locuiesc
în spaţiul respectiv, ce tip de relaţie există între colocatari.

Informaţii medicale:

Date familie:
Se completează aceleaşi date pentru fiecare membru al familie

Istoricul familiei şi date despre relaţiile interpersonale din cadrul familiei:

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
Nevoi identificate1:
 Lipsă acte identitate
 Gradul de autonomie al persoanei scăzut
 Lipsă loc muncă
 Lipsă locuri disponibile de muncă în comunitate
 Şomer neinregistrat
 Comunitate izolată spaţial
 Infrastructură nedezvoltată
 Condiţii de locuit improprii:
 Spaţiu insuficient alocat persoanei
 Lipsă acces utilităţi
 Aparatură electrocasnică învechită sau nefuncţională
 Lipsă documente proprietate
 Lipsă locuinţă
 Stare de sănătate precară
 Lipsă acces servicii medicale
 Dificultăţi de acces către servicii publice de sănătate
 Nerespectarea tratamentelor/ terapiilor medicale prescrise
 Lipsă unitate învăţământ în comunitate
 Nerecunoaşterea de către modelul parental al importanţei urmării ciclulul educaţional de bază
 Limbaj insuficient dezvoltat, comunicare incorectă, fragmentată
 Mediu familial dezorganizat
 Imposibilitatea de menţinere sau de dezvoltare a deprinderilor de viată independentă
 Venituri insuficiente
 Imposibilitatea de asigurare a sănătăţii fizice şi psihice
 Adicţii
 Riscuri de mediu
 Altele - detaliaţi

Relaţii în comunitate

Relaţiile cu vecini, prieteni cu care se frecventează, la care apelează pentru suport, apartenenţa la cluburi
diverse sociale, culturale, sport, mediul social etc.

1
Se verifică indicatorii din cele două fişe de evaluare, pentru identificarea vulnerabilităţilor şi pentru stabilirea priorităţilor de intervenţie în
situaţiile de urgenţă

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
 A mai utilizat beneficiarul în trecut serviciile sociale sau de interes public general oferite de instituţii
publice, organisme private autorizate, structuri informale?

Punctele tari ale beneficiarului/ familiei:

Punctele slabe ale beneficiarului/ familiei:

Concluziile raportului-anchetei sociale:

Este necesară intervenţia, are capacitatea furnizorul să ofere suport specializat?

Este necesară referirea către alte instituţii, organisme cu rol suport în problematicile identificate?
Care sunt obiectivele care trebuie atinse, care sunt paşii de urmat, ce strategie/intervenţie va fi folosită?

Observaţii/Recomandări

Data                                                                                                                

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
Locaţie

Semnătură beneficiar

Semnătură asistent social

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman