Fişă de Consemnare a Solicitării de Consultaţie pentru Evaluare şi/sau

Consiliere/Terapie Psihologică

Subsemnatul (a) ______________________________________________________________________,

domiciliat(ă) în_________________________________________________________________________,
legitimat(ă) cu_________________________________________în calitate de părinte/reprezentant legal al
copilului_______________________________născut la data
de__________________________________,
solicit evaluarea şi/sau consilierea/terapia psihogică a acestuia în scopul: _________________________
_____________________________________________________________________________________.

Date despre copil

Şcolarizare:_______________________________________________________________________
Antecedente medicale:______________________________________________________________
Antecedente psihiatrice:_____________________________________________________________
Probleme cu legea:_________________________________________________________________

Am observat la copilul meu, în ultima perioadă: rareori / deseori

Dureri de cap, ameţeli:______________________________________________________________
Tristeţe, închidere, lipsă de interes, plâns:_______________________________________________
Tulburări ale memoriei:___________________________________________________________________
Dificultăţi de concentrare:_________________________________________________________________
Tulburări de alimentaţie (lipsa poftei de mâncare, mâncat excesiv, vomă)
:___________________________
Tulburări ale somnului (coşmaruri, somn întrerupt, dificultăţi de adormire) :__________________________
Tulburări de comportament (minciuna, furt, absenţe şcolare, fugă de la domiciliu, etc) :
_____________________________________________________________________________________
Comportament sexual neobişnuit pentru vârsta sa:_____________________________________________
Frici, temeri:___________________________________________________________________________
Agresivitate, iritabilitate, impulsivitate:_______________________________________________________
Idei/tentative de suicid:___________________________________________________________________

Alte observaţii:_________________________________________________________________________

Conform Procedurilor _________________________________________, evaluarea psihologică se realizează pe parcursul a 3-4 şedinţe /mai multe în
funcție de prolematica persoanei. În funcţie de concluziile Raportului de evaluare detaliată, copilul şi familia pot intra într-un program de consiliere/terapie
psihologică.
Am luat la cunoştinţă de limitele confidenţialităţii procesului de evaluare/consiliere/psihoterapie psihologică a copilului, aşa cum sunt ele stipulate în
Legea nr. 213/2004, Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, aprobate prin H.G. nr. 788/2005 şi Codul deontologic al profesiei de psiholog. Sunt de
acord ca procesul de evaluare/intervenție/asistență/terapie psihologică să poată fi înregistrat audio şi/sau video: da/nu.
Datele cuprinse in dosarul de evaluare/consiliere/terapie psihologică, rapoartele şi rezultatele evaluării psihologice au caracter confidenţial si reprezintă
date cu caracter personal ale persoanei evaluate.
Sunt de acord ca datele din dosarul de evaluare/consiliere/psihoterapie psihologică:
- să fie prezentate membrilor echipei multidisciplinare din cadrul _______________________ şi, dacă este cazul, celuilalt părinte al copilului;
- să constituie subiectul unor lucrări cu caracter ştiinţific sau sesiuni de comunicare între profesionişti, fără declinarea identităţii subiectului;
- să fie prezentate reprezentanţilor instituţiilor competente ale statului în următoarele situaţii: când viaţa sau integritatea fizică sau psihică a copilului a fost, este sau
poate fi pusă în pericol; când beneficiarul - copil sau părinte - pune în pericol viaţa sau integritatea fizică sau psihică a sa sau a altor persoane; pentru protecția
sănătății publice; pentru prevenirea unui pericol iminent: pentru prevenirea săvârșirii unei fapte penale sau pentru împiedicarea producerii rezultatului unei asemenea
fapte ori pentru înlăturarea urmărilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.

Data: Părinte/Părinţi/Reprezentanţi
legali/Client: