MIHALCEA FLORINELA CABINET INDIVIDUAL DE PSIHOLOGIE

tel. 0735 158501; mail: psihologcab@gmail.com

Nr.______/Data___________

CONSIMTMNT INFORMAT - SERVICII PSIHOLOGICE

1. Prezentul consimmnt liber exprimat este ncheiat ntre Mihalcea Florinela-Cabinet

psihologic i minorul _____________________________________________, beneficiarul
serviciilor psihologice solicitate de catre Tutore
( parinte)______________________________________, CI seria ____, nr_____________ cu scopul :
o Aprecierea normalitii/anormalitii dezvoltrii neuropsihice
o Investigarea dezordinilor de personalitate, a strilor reactive anxioase, a strilor de
criz,etc.
o Deteriorare cognitiv, aprecierea funciilor mintale

2.In calitate de Reprezentant legal al minorului/ minorilor beneficiar(i) al/ai serviciilor

psihologice declar
c eu si minorul suntem / nu suntem n evident la medicul de familie cu
afectiuni medicale cornice

in spatiul de mai jos notati bolile de care suferiti dvs sau copilul .

4. n calitate de psiholog clinician al clientului (minorul)

____________________________________, m angajez s respect confidenialitatea sedinelor de
evaluare excepii fcnd urmtoarele situaii :

cnd nsui clientul a pus, pune sau poate pune n pericol viaa altor persoane;
unele informaii primite n cadrul edinelor de psihoterapie, consiliere i evaluare clinic pot constitui subiectul
unor lucrri cu caracter tiinific sau sesiuni de comunicare ntre profesioniti, fr declinarea identitii subiectului
unele informaii primite n cadrul evalurii cllinice trebuiesc transmise membrilor familiei pentru bunstarea
clientului.

*** Prin prezenta v aducem la cunotin c putei retrage minorul n orice moment al
evalurii psihologice fara a justifica decizia luat, implicit avei posibilitatea de a ntrerupe
cursul ntlnirilor cu obligativitatea anunrii deciziei cu cel puin 24 de ore nainte de
programara iniial.

Numitul____________________________________________, n calitate de tutore

(parinte) se angajeaz s respecte prevederile acestui consimmnt liber
exprimat si este de acord ca acest document s suplineasca contractual de
servicii psihologice.

Prezentul consimtmnt s-a ncheiat n 2 ( dou ) exemplare pentru fiecare parte, azi n
data de _____________.

1 | Page
 MIHALCEA FLORINELA CABINET INDIVIDUAL DE PSIHOLOGIE
tel. 0735 158501; mail: psihologcab@gmail.com

Numele si Semntura tutorelui ( parintilor)

___________________________________________________ ,

Semntura, psiholog ________________

L.S.

2 | Page