CONTRACT DE PRESTĂRI SERVICII PSIHOLOGICE

Nr. ________/________________

1. Cabinet Individual de Psihologie Gabriela Marc, având sediul profesional situat în: Bucuresti,
str. Dorneasca, nr.13A,Ap.5, Sector 5, codul de identificare fiscală 30516616, reprezentat prin dna.
Gabriela Marc, psiholog cu drept de liberă practică, codul personal 04741, în calitate de furnizor de
servicii psihologice

și

2. ______________________________________________________________________, cu domiciliul situat în

______________________, str. _____________________________________________________, nr. ______, bl. ______, sc.
_______, et. _______, ap. _______, sector/județ __________________________act de identitate(B.I/C.I.), seria ______, nr.
_____________, eliberat/ă de către ______________________, la data de _______________________, în calitate de beneficiar al
serviciilor psihologice

în temeiul dispozițiilor Legii nr. 213/2004 și al Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, aprobate prin H.G. nr.
788/2005, am convenit încheierea prezentului contract de prestări servicii psihologice, având următoarele clauze:

Art. 1 Obiectul contractului: servicii de Evaluare, Consiliere și Psihoterapie Experiențială a Unificării individuală
adult/cuplu/copil/familie.

Art. 2 Durata și condițiile contractului

Prezentul contract este încheiat pe perioadă nedeterminată.

Art. 3 Prețul și modalitățile de plată

Prețul convenit este de .............. RON/sedinta.
Suma totală se achitată în numerar, la fiecare ședință.

Art. 4 Drepturile și obligațiile

A. Beneficiarul serviciilor psihologice are următoarele drepturi și obligații:
a) să fie informat cu privire la condițiile prestării serviciilor psihologice ce formează obiectul prezentului contract;
b) să achite integral prețul serviciilor psihologice ce formează obiectul prezentului contract, indiferent de rezultatul acestora,
numerar, la termenul precizat de către acesta prin prezentul contract;
c) să respecte confidențialitatea și principiile etice ale aplicațiilor practice ale serviciilor și să aibă un comportament civilizat pe toată
perioada prestării serviciilor psihologice.
d) să fie informat cu privire la scopul și natura activității; responsabilitățile mutuale; beneficiile și riscurile; alternativele; limitele
confidențialității serviciilor psihologice, precum și opțiunea de a refuza sau dreptul de a se retrage oricând de la participarea la
serviciile psihologice, fără a suferi vreun prejudiciu.
e) să își exprime consimțământul în forma scrisă (conform anexei nr. 1) pentru acordarea serviciilor de evaluare/consiliere
psihologică/psihoterapie.

B. Furnizorul serviciilor psihologice are următoarele drepturi și obligații:

a) să i se achite integral prețul serviciilor psihologice, specificat în prezentul contract, prin modalitatea de plată precizată;
b) să întreprindă toate acțiunile pe care le consideră necesare în realizarea scopului prevăzut în obiectul contractului;
c) să nu fie constrâns în niciun fel cu privire la modalitatea exercitării profesiei;
d) să respecte confidențialitatea prezentului contract, precum și secretul profesional, potrivit dispozițiilor art. 9 din Normele
metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, aprobate prin H.G. nr. 788/2005.
e) să informeze beneficiarul serviciilor psihologice cu privire la scopul și natura activității; responsabilitățile mutuale; beneficiile și
riscurile; alternativele; limitele confidențialității serviciilor psihologice, precum și opțiunea de a refuza sau dreptul de a se retrage
oricând de la participarea la serviciile psihologice, fără a suferi vreun prejudiciu.
f) obligația de a solicita beneficiarului consimțământul în forma scrisă (conform anexei nr. 1) pentru acordara serviciilor de
evaluare/consiliere psihologică/psihoterapie.
1
Art. 5 Încetarea și modificarea contractului
Prezentul contract poate înceta în cazul în care una dintre părțile contractante nu își respectă obligațiile stipulate, fără a afecta însă
sumele deja scadente, la data încetării contractului. Prezentul contract poate fi reziliat unilateral de către oricare dintre părțile
contractante, cu obligația notificării prealabile a intenției de reziliere, cu cel puțin 15 zile înainte de data rezilierii propriu-zise.

Art. 6 Clauze suplimentare

A. Neprezentarea la ședințe
Neprezentarea la o ședință fără anunțarea prealabilă cu 24 de ore înainte este considerată ședință efectuată, urmând a fi plătită de
către beneficiar. Neprezentarea la 3 ședințe consecutive duce la anularea prezentului contract.

B. Confidențialitatea datelor și informațiilor de care părțile au luat cunoștință în timpul executării prezentului contract:
- Divulgarea de către psihologi a unor informații care le-au fost încredințate sau de care au luat cunoștință în virtutea profesiei este
interzisă și contravine prevederilor art. VI.2. din Codul Deontologic.
- Dezvăluirea de informații confidențiale către terțe persoane este permisă psihologului numai cu consimțământul celor vizați ori de o
așa manieră încât cei vizați să nu poată fi identificați, potrivit prevederilor art. VI.4. din Codul Deontologic.
- În cazul în care cu același client lucrează doi psihologi în același timp, aceștia vor colabora pe cât posibil, fără restricții de
confidențialitate, excepție făcând situația în care există o opoziție clară din partea clientului în acest sens, potrivit art. VI. 5. din
Codul Deontologic.
- Potrivit art. VI.5. și art. VI.6. din Codul Deontologic, psihologul poate folosi rezultatele, documentările, notițele numai într-o
formulă care păstrează cu rigurozitate confidențialitatea și anonimatul.
- Pentru efectuarea înregistrărilor audio, video sau pentru luarea de notițe în timpul furnizării serviciilor, psihologul va obține
permisiunea în scris a subiecților implicați.
- Psihologul va colecta numai acele date care sunt relevante pentru serviciul oferit și va lua toate măsurile pentru a proteja aceste
informații.
- Psihologul are datoria să arhiveze în condiții de siguranță datele și informațiile obținute în exercitarea profesiei de psiholog cu drept
de liberă practică.
- În situația în care solicitantul serviciilor de evaluare psihologică/consiliere psihologică/psihoterapie a fost diagnosticat cu o boală
psihică sau urmează tratament psihiatric, acesta trebuie să prezinte psihologului o recomandare de la medicul psihiatru privind
urmarea de consiliere psihologică. Omiterea comunicării către psiholog a acestor informații duce la încetarea acordării serviciilor
pentru care a fost încheiat contractul.
- Confidențialitatea actului psihologic persistă și după încheierea relațiilor profesionale cu beneficiarul.

C. Limitele confidențialității
-Potrivit Codului Deontologic al Profesiei de Psiholog cu Drept de Liberă Practică (Art.VI.4.) psihologii pot împărtăşi informaţiile
confidenţiale cu alţii numai cu consimţământul celor vizaţi ori de o aşa manieră încât cei vizaţi să nu poată fi identificaţi, excepţie
făcând situaţiile justificate de lege sau în circumstanţe de iminenţă sau posibilă vătămare fizică sau crimă.
- Potrivit Codului Deontologic al Profesiei de Psiholog cu Drept de Liberă Practică, în situațiile în care, potrivit legii, psihologul este
obligat să dezvăluie aspecte cuprinse în confidențialitatea actului psihologic, aceasta nu constituie o abatere.
- În situația în care beneficiarul are intenția de a-și cauza vreo vătămare lui însuși sau altor persoane sau în situații critice, psihologul
își rezervă dreptul de a lua legătura cu persoana de contact desemnată de beneficiar sau de a lua legătura cu persoanele competente.
Limitele confidențialității se opresc la situațiile în care viața beneficiarului sau a altor persoane este pusă în pericol.

Art. 8 Alte situați particulare

A. Urgentarea consimţământului
- Potrivit Codului Deontologic al Profesiei de Psiholog cu Drept de Liberă Practică (Art.V.9) înainte de începerea oricărui tip de
serviciu psihologic (evaluare, terapie, consiliere, etc.) psihologii vor obţine consimţământul informat din partea tuturor persoanelor
independente sau parţial dependent implicate,excepţie făcând circumstanţele în care există nevoi urgente (de ex. tentative sau acţiuni
suicidare). În astfel de circumstanţe, psihologii vor continua să acţioneze, cu asentimentul persoanei, dar vor căuta să obţină cât se
poate de repede consimţământul informat.
- Potrivit Codului Deontologic al Profesiei de Psiholog cu Drept de Liberă Practică (Art. V.11) în cazul în care, persoana care
urmează să beneficieze de un serviciu psihologic este în imposibilitatea de a-şi da consimţământul, se acceptă obţinerea acestuia de la
o persoană apropiată acesteia care poate să-și apere interesele în mod legal sau de la o persoană autorizată care, conform legii, este în
măsură să o reprezinte.

B. Dreptul la opoziţie
- Potrivit Codului Deontologic al Profesiei de Psiholog cu Drept de Liberă Practică (Art. V.13) cu excepţia cazurilor de forţă majoră,
de urgenţă (perturbări ale funcţionării psihice, în termenii pericolului iminent, care necesită intervenţie imediată), psihologul
acţionează respectând dreptul clientului de a refuza sau a opri prestarea unui serviciu psihologic.

D. Evaluarea/ consilierea psihologică în cazul minorilor

- Evaluarea / consilierea psihologică a minorilor se realizează la solicitarea tutorelui/reprezentantului legal, fiind necesar și acordul
scris al celuilalt părinte, cu expecția situațiilor de urgență/ de risc Consilierea psihologică se acordă numai minorilor cu vârste
cuprinse între 3 și 18 ani. Cu expecția situațiiilor de urgență/ de risc, în vederea prevenirii abuzului, neglijării, exploatării, a oricăror
forme de violență asupra copilului, evaluarea / consilierea psihologică poate fi acordată numai la solicitarea reprezentantului
legal/tutorelui și pe baza declarației pe propria răspundere, acordul privind consimțământul informat al acestuia privind necesitatea
acordării acestui serviciu (Conform anexei nr ... la prezentul contract).

2
Art. 7 Dispoziții finale
Orice litigiu decurgând din executarea prezentului contract va fi soluționat pe cale amiabilă, iar în caz contrar, va fi soluționat în
conformitate cu legile în vigoare.

Clauzele prezentului contract sunt aplicabile, după caz, atât beneficiarilor persoane fizice, cât și beneficiarilor persoane
juridice.
Părțile convin ca prezentul contract să constituie titlu executoriu cu privire la drepturile și obligațiile asumate.

Prezentul contract a fost încheiat și va intra în vigoare astăzi, ….....…………, în 2 (două) exemplare originale, a câte 3 (trei) pagini
fiecare, câte unul pentru fiecare parte.

Beneficiarul serviciilor psihologice, Furnizorul serviciilor psihologice,

Semnătura Semnătura

ANEXA NR 1 LA CONTRACT NR..../......................

3
 DECLARAȚIE PRIVIND CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT
Pentru realizarea intervenției psihologice în cazul
......................................................................

Subsemnatul/a........................................................

Declar pe propria răspundere că am luat la cunoștință scopul și natura activității; responsabilitățile mutuale;
beneficiile și riscurile; alternativele; limitele confidențialității serviciilor psihologice, precum și opțiunea de a
refuza sau dreptul de a mă retrage oricând de la participarea la serviciile psihologice, fără a suferi vreun
prejudiciu.

Declar pe propria răspundere că am fost instruit/ă cu privire la obiectivele , metodele și tehnicile de evaluare a
situației utilizate și asustență psihologică utilizate, cu privire la procedura de evaluare/ consiliere psihologică în
privința obiectvelor cerute , fiind instruit/ă și informat/ă cu privire la toate detaliile, termenii și termenele de
realizare a obiectelor stabilite.

Declar că sunt de acord cu luarea de notițe de către psiholog în cadrul ședințelor de evaluare psihologică/
consiliere/psihoterapie. De asemenea, declar că sunt acord ca furnizorul serviciilor psihologice să poată păstra și
utiliza rezultatele, documentările, notițele. Menționez că am fost informat/ă cu privire la faptul că acestea vor fi
utilizate în scop de cercetare și doar păstrând cu rigurozitate anonimatul meu, al beneficiarului.

Declar că sunt de acord ca specialistul psiholog care realizează serviciile psihologice să interpreteze și să
furnizeze orice informație referitoare la rezultatele evaluării ș consilierii.

Declar că am fost informat/ă cu privire la faptul că în cazul în care mi se va recomanda să efectuez un consult
psihiatric, acesta va constitui o condiție obligatorie pentru începerea/continuarea ședințelor de evaluare
psihologică/ consiliere/psihoterapie, iar refuzul de a-l efectua atrage după sine încetarea prezentului contract.

Declar că am fost informat/ă cu privire la limitele confidențialității și, drept urmare, pentru situații speciale/de
risc desemnez ca persoană de contact pe ………………………...….., tel…………………………………

Sunt acord ca întâlnirile să se desfășoare astfel:

Nr. Data Ora Semnătura beneficiar

Crt.

Beneficiarul serviciilor psihologice, Furnizorul serviciilor psihologice,

Semnătura Semnătura

4
 FORMULAR

ANEXA nr 2 la contract nr. ……/.......……

privind începerea/continuarea contractului de prestări de servicii de evaluare/consiliere psihologică/psihoterapie

Subsemnatul/Subsemnata,………………………………………………………………...…………...,
CNP…………………………., în vârstă de ….. ani, am solicitat servicii de evaluare/ asistență și consiliere psihologică dlui/dnei
psiholog psihoterapeut ………………………………………………………
În cadrul evaluării, mi s-au adus la cunoștință condițiile și regulile de începere/continuare a procesului psihoterapeutic/de
consiliere și mi s-a recomandat, ca o (pre)condiție obligatorie, efectuarea unui consult psihiatric de specialitate, pe care mă oblig să-l
efectuez în perioada imediat următoare. Declar că am fost informat cu privire la faptul că refuzul de a-l efectua atrage după sine
încetarea prezentului contract.
De asemenea, am înțeles că serviciile prestate presupun respectarea strictă a confidențialității informațiilor și că limitele
confidențialității se opresc la situațiile în care viața mea sau a altor persoane este pusă în pericol. Pentru asemenea situații, desemnez
ca persoană de contact pe ………………………...….., tel…………………
Declar pe propria răspundere că pe durata desfășurării contractului de psihoterapie/consiliere psihologică nu voi atenta la
integritatea mea, la siguranța vieții mele sau a altor persoane. Îmi asum răspunderea față de calitatea și siguranța vieții mele, fiind
conștient/ă de responsabilitatea mea în raport cu propriile decizii.
Declar că am fost informat cu privire la riscurile pe care le implică nerespectarea cadrului contractual și sunt conștient/ă de
faptul că sunt singura persoană care răspunde de faptele mele și că psihologul este exonerat de răspundere în cazul în care aleg să nu
respect cele menționate mai sus și să atentez la siguranța propriei vieți sau a altei persoane.
Mă oblig să nu-mi cauzez vreo vătămare mie sau altor persoane și în situații critice am înțeles că pot apela la psihologul
meu. În situații de excepție, înțeleg că psihologul poate lua legătura cu persoana de contact desemnată pentru a se asigura că am
suportul de care am nevoie.

Data ………………….

Beneficiar servicii psihologice Psiholog/psihoterapeut

Semnătura Semnătura

5
 DECLARATIE PRIVIND CONSIMTAMANTUL INFORMAT
Pentru realizarea interventiei psihologice in cazul
............................................

Subsemnatul ..........................................................................................................................
declar ca am luat la cunostinta de scopurile, durata, procedurile utilizate, riscurile, beneficiile,
limitele confidentialitatii serviciilor psihologice.

Declar pe propria raspundere ca am fost instruit cu privire la obiectivele, metodele si tehnicile

de evaluare a situatiei si asistenta psihologica utilizate, cu privire la procedura de evaluare
psihologica/consiliere psihologica in privinta obiectivelor cerute, fiind instruit si informat cu privire
la toate detaliile, termenii si termenele de realizare ale obiectivelor stabilite.

De asemenea, autorizez specialistul psiholog care realizeaza serviciille psihologice, sa

interpreteze si sa furnizeze orice informatie referitoare la rezultatele evaluarii si consilierii realizate
pentru.........................................................................

Sunt de acord ca intalnirile sa aiba loc in felul urmator:

Data Nume si prenume:

Semnatura: