__________________________, a fost examinat la data de: __________________________, în baza contractului de prestări servicii psihologice/contractului individual de muncă nr. _______/________, în vederea: _______________. Concluziile examinării psihologice: □ Apt psihologic pentru: ______________________________________________________ □ Inapt psihologic pentru: _____________________________________________________ □ Alte concluzii: _____________________________________________________________ Observaţii: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Recomandări: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Examinator, Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept
(semnătură şi parafă) de liberă practică structura de psihologie (semnătură şi ştampilă)