BĂRUŢA OANA – Cabinet Individual de Psihologie

Nr. registru unic

Unitatea solicitantă................................................. acte profesionale.............

ANAMNEZĂ
Numele şi prenumele.....................................................................................................................
Cod numeric personal (CNP).......................................................................................................
BI/CI Seria………….. Nr. ………………………Telefon contact: ...........................................
Domiciliul……………………...………………………………….………………………………
Data şi locul naşterii………………...…………………………………………….……………..
Stare civilă: căsătorit □ necăsătorit □ divorţat □ văduv □
Copii (numărul acestora).................................
Studii……………………………………..calificare…………………………….…..……...........
Ocupaţie/post………………………………Firma………………………………….…………..
Riscul profesional…………………………………………………………….…………………..
Alte ocupaţii în prezent (angajări) □ NU □ DA: .......................................................
Vechime în muncă (total ani lucrați la toate locurile de muncă) :…..………ani
Anul încadrării în muncă (primul loc de muncă)..........................................................................
Motivul examinării: ANGAJARE □ PERIODIC □ TRANSFER FUNCȚIE □
Altele □ …………………………………………………………………………………………...
Tipul examinării psihologice: □ examinare inițială □ reexaminare □ a doua opinie de specialitate
Accidente de muncă □ NU □ DA: ...................................................................................
Stagiul militar: □ nesatisfăcut □ satisfăcut Gradul……......................................
Anul şi motivul ultimei examinări psihologice:…………………………………………………
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Declar pe propria răspundere că nu sunt/sunt în evidență cu boli cronice/psihice și că nu am urmat/am

urmat tratament medicamentos pentru afectiuni psihice.
Totodată declar că, în momentul efectuării testării mă simt odihnit (ă) și că nu am consumat
băuturi alcoolice sau alte substanțe care să-mi afecteze capacitatea de raționament.
Îmi asum faptul că am luat la cunoștință de scopul, durata, procedurile de examinare, riscul și
beneficiile, limitele confidențialității serviciilor psihologice, precum și de dreptul de a mă retrage
oricând de la participarea la desfășurarea serviciilor psihologice.
Prin semnătura de mai jos îmi exprim acordul ca rezultatul acestei examinări psihologice,
exprimat printr-un aviz psihologic/raport de evaluare psihologică să ajungă la
_________________________________________, examinarea psihologică/evaluarea psihologică
fiind parte integrantă a procesului de ________________________________.
De asemenea, sunt de acord ca, în cazul obținerii unui rezultat negativ (aviz psihologic de
inaptitudine), cabinetul să înștiințeze angajatorul/medicul de medicina muncii (dacă e cazul) și
organele abilitate.
Declar pe propria răspundere, că în ultimele 72 ore, nu am fost/am fost declarat/ă inapt
psihologic pentru același motiv pentru care solicit, în prezent, examen psihologic.
Datez și semnez prezenta declarație cunoscând prevederile legale privind falsul în declarații.

Data _____________ Semnătura_______________

 INFORMARE

Potrivit Codului Deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, vă

informăm că, în cazul în care sunteți nemulțumit de concluziile acestei examinări psihologice, puteți
solicita reexaminare psihologică după cel putin 72 ore de la efectuarea examinării psihologice
inițiale.
În cazul în care solicitați a doua opinie de specialitate, examinarea psihologică poate fi
realizată după cel puțin 72 ore de la examinarea psihologică inițială.
În cazul în care, în cadrul examinării psihologice inițiale, s-a constatat un risc de adicție în
ceea ce vă privește și solicitați o reexaminare psihologică sau o a doua opinie de specialitate, sunteți
obligat să prezentați psihologului dovada realizării unui consult de specialitate (medic psihiatru).
Dacă medicul de specialitate confirmă adicția, sunteți obligat să prezentați dovada că vă aflați în
îngrijire de specialitate.
Va informam ca unitatea Baruta Oana - Cabinet Individual de Psihologie proceseaza datele
dumneavoastra cu caracter personal comunicate in prezenta anamneza, in temeiul Legii 213 din 2004,
a Hotararii de Guvern nr.788 din 2005 si a Hotararii Comitetului Director nr.3 din 2013, acte
normative ce reglementeaza activitatea psihologilor cu drept de libera practica. Prelucrarea datelor se
realizeaza exclusiv pentru atingerea scopurilor cu care a fost investit Colegiul Psihologilor din
Romania, ca autoritate de reglementare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica.
Subsemnatul/a_______________________________, am luat la cunoștință.

Data _____________ Semnătura_______________