RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA

I. Informatii despre client :

Numele si prenumele (sau cod)…………………………………………………………………
CNP………………………………………………………………………..
 Statut socio-profesional (profesia,locul de munca, functia ocupata,nivelul economic,
starea civila,numarul de copii, cu cine locuieste)
…………………………………………………………………
 Adresa de contact…………..

II. Obiectul psihodiagnosticului si Evaluarii:

Psihodiagnosticul si Evaluarea are ca scop

 Identitatatea starilor psihologice de sanatate si/sau boala si a mecanismelor

psihologice de etiopatogenoza si/sau sanogenoza cu relevanta
pentru…………………………………………………………………………………………………………..

III.Date despre starea prezenta:

 Acuzele pentru care se prezinta la evaluare………………………….

 Istoria tulburarii……………………..
 Prezentarea generala…………………..
 Atitudinea in timpul evaluarii…...

IV.Antecedente personale:

 Medicale generale……….
 Psihiatrice………..
 Judiciare (daca este cazul)

V.Descrierea succinta a Comportamentelor Psihologice :

Nivel Subiectiv/Emotional (inclusiv Satisfactia/Calitatea vietii)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?/Rezultate obtinute

(teste/sarcini/probe si/sau interviuri)

Nivel cognitiv

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?/Rezultate obtinute

(teste/sarcini/probe si/sau interviuri)
 Nivel comportamental

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?/Rezultate obtinute

(teste/sarcini/probe si/sau interviuri)

Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?/ Rezultate obtinute

(teste/sarcini/probe si/sau interviuri)

Nivel de personalitate si Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?/Rezultate obtinute

(teste/sarcini/probe si/sau interviuri)

Nivel de relatioanare interpersonala

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?/Rezultate obtinute

(teste/sarcini/probe si/sau interviuri)

VI.Concluzii (Sumarizarea informatiilor in termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării Clinice formulam urmatoarele concluzii psihologice

VII.Recomandari:

DATA: Nume şi Prenume/Semnătura/Parafa Psihologului Clinician: