Raport de Psihodiagnostic şi Evaluare Clinică

(Examinare Psihologică)

I. Informații despre Client:

• Inițiale (sau Cod)
II. Obiectivul Psihodiagnosticului și Evaluării Clinice:
 Psihodiagnosticul și Evaluare Clinică are ca scop identificarea stărilor
psihologice de sănătate și/sau boală și a mecanismelor psihologice de
etiopatogeneză și/sau de sanogeneză, cu relevanță fundamentarea deciziei în
reluarea procesului terapeutic în vederea diminuării simptomelor tulburării.

III. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice:

 Problematica generala:
Clientul se prezintă la cabinet pe fondul unei perioade de stres acumulat care a avut
ca efect reapariția unor simptome intense de tulburării obsesiv-compulsive cu care
clientul s-a confruntat în trecut. Clientul declară faptul că are gânduri recurente care
îl deranjează foarte tare, cu precădere în timpul muncii și când învăță. Clientul
descrie faptul că a reînceput să aibă și anumite comportamente compulsive care îi
ocupă o mare parte din timpul. De asemenea, el consideră că îi afectează, într-o
oarecare măsură și viața de cuplu. După spusele acestuia, prietena nu era deranjată
de simptomele tulburării însă frecvența crescută a acestora și faptul că MF amână să
se consulte din nou cu un specialist creează o oarecare tensiune între aceștia.
Clientul declară că în anumite momente se simte copleșit de toate sarcinile pe care
trebuie să le îndeplinească și consideră că nu poate să ajungă tot timpul la
standardele pe care și le dorește.
 Istoricul problematicii prezente:
Pacientul a avut această tulburare din copilăria timpurie, iar la vârsta de 14 ani a fost
diagnosticat cu tulburare obsesiv-compulsivă, în urma acestui diagnostic pacientul a
început un demers de tratament, atât CBT cât și medicamentos. Problema curentă a
clientului a reînceput să se manifeste foarte intens în toamna anului acesta,
moment în care a început anul 4 de facultate. Considerat ca fiind cel mai stresant an,
acest lucru se resimte frecvent în viața tânărului, dat fiind faptul că acesta lucrează
în paralele la o firma de IT. Simptomele au început să se agraveze în perioada
examenelor, acesta având semestrele de tip modular (mai multe sesiuni de
examinare pe an). Datorită faptului că lucrează în timpul școlii, clientul este nevoit
să își recupereze orele de muncă pe care nu le poate face datorită prezenței
obligatorii la cursuri, iar acesta afirmă că se simte stresat.
  Istoric psihiatric:
După diagnosticarea la vârsta de 14 ani, confirmată de către un psihiatri. În urma
colaborării dintre specialiști, a rezultat faptul că pacientul a trebuit să urmeze o
combinație de CBT și tratament medicamentos. După ameliorarea simptomelor,
pacientul a continuat doar terapia cognitiv-comportmanetală. Ca urmare a
diminuării semnificative a simptomelor și faptul că a putut să ducă o viață normală,
acesta a încheiat și terapia.

 Istoric personal și social (aspecte relevante):

 Istoric medical (aspecte relevante):
Din cauza unor reacții alergice intense după trecerea la o dietă vegană, în urmă cu
un an, clientul a fost diagnosticat cu o boală autoimună, boala celiacă.
 Nivel Subiectiv/Emoțional (inclusiv Satisfacția/Calitatea vieții)
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
Potențiale probleme emoționale Imaginea de ansamblu și Modelul de
Screening din Interviul Clinic Structurat
SCID-I
Simptome pentru tulburări de anxietate; Modulele de tulburări de anxietate relevante
Simptome pentru episod depresiv major în urma aplicării Screening din Interviul
Clinic Structurat SCID-I
Modulul de episod depresiv major
Emoțiile pozitive, emoțiile negative Profilul distresului afectiv (PDA)
funcționale și disfuncționale

• Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
Convingeri și atitudini generale Scala de convingeri si atitudini generale
Evaluarea globală a propriei persoane și (GABS)
evaluarea globală a valorii altor persoane

Simptome cognitive ale tulburărilor mentale Interviul Clinic Structurat SCID-I

• Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Comportamente adaptative și dezadaptative Interviul Clinic Structurat SCID-I

• Nivel Psihofiziologic
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe
şi/sau interviuri clinice)
Prezența unor simptome psihofiziologice Interviul Clinic Structurat SCID-I
precum senzația de amețeală, accelerarea
ritmului cardiac, dificultăți de
concentrare, agitație/lentoare
psihomotorie

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a

evaluat?
(teste/sarcini/probe și/sau
interviuri clinice)
Nu s-a evaluat

• Nivel Personalitate

• Nivel de Relaționare Interpersonală

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
Relațiile sociale; Relațiile cu familia; Interviul Clinic Structurat SCID-I
Relațiile cu persoanele de la locul de muncă

Diagnostic DSM-5 (are implicatii formale/legale doar dacă este confirmată de un

medic psihiatru)

Tulburări clinice : Clientul îndeplinește criteriile pentru tulburare obsesiv compulsivă cu

severitate medie. Deteriorarea funcțională și simptomele se află la un nivel intermediar,

între „ușor” și „sever”. Acesta manifestă, de asemenea, simptome subclinice de fobie

socială și anxietate generalizată.

Tulburări de personalitate: Nu s-a testa acest lucru și prin urmare nu s-a identificat vreo

tulburări de personalitate.

IV. Rezultate și Concluzii

Ca urmare a aplicării Imaginea de ansamblu și Modelul de Screening din Interviul Clinic
Structurat SCID-I și a cotării afirmative s-au evaluat următoarele tulburări de anxietate din
modului F: fobia socială, tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea de anxietate
generalizată. Clientul a îndeplinit criteriile de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-
compulsivă iar pentru celelalte tulburări pragul a fost subclinic. In ceea ce privește OCD-ul,
clientul se confruntă cu: A) obsesii precum gânduri, impulsuri sau imagini persistente și
recurente care sunt experimentate la un moment dat în cursul tulburării, ca intruzive și
inadecvate, și care cauzează o anxietate sau detresă considerabilă acestea nu sunt pur și
simplu preocupări excesive în legătură cu probleme reale de viață iar clientul încearcă să
ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini ori să le neutralizeze cu alte
gânduri sau acțiuni, acesta recunoaște că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt
un produs al propriei sale minți (nu impuse din afară, ca în inserția de gânduri). B)
compulsii precum: comportamente repetitive (ex. spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul
ușii să fie închide, verificatul documentelor să nu existe greșeli) sau acte mentale (ex.
calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsă să le
efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod
rigid iar acestea sunt destinate să prevină sau să reducă detresa ori să prevină un eveniment
sau o situație temută oarecare, însă acestea fie nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce
sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, fie sunt clar excesive. Ca urmare a aplicării
imaginii de ansamblu s-a decis aplicarea modului de episod depresiv major. Datele
obținute în urma aplicării a reliefat faptul că, clientul nu îndeplinește criteriile pentru episod
depresiv major, dar nici nu prezintă simptome pentru criteriul subclinic.
La nivelul subiectiv/emoțional, este de remarcat faptul că persoana se confruntă în
momentul de față cu un nivel foarte ridicat de distres și trăiește emoții negative
disfuncționale subsumate obsesiilor și compulsiilor dar și anxietății, la un nivel ridicat,
raportarea făcându-se la populația generală. Aceste rezultate se aliniază cu diagnosticul
realizat prin intermediul interviului clinic structurat, cât și pune în lumină informațiile
obținute prin intermediul acestuia. Aceste informații sunt disponibile ca urmare a aplicării
scalei Profilul Distresului Afectiv (PDA). La această scală clientul a înregistrat următoarele
scoruri:
 Emoții pozitive: scor 45 ( cotare directă )
 Emoții negative funcționale: scor 31 (nivel ridicat)
 Emoții negative disfuncționale: scor 31 (nivel ridicat)
 Scor total distres: scor 62 (nivel ridicat)
 Scor global de distres: scor 95 (nivel foarte ridicat)

La nivel cognitiv
Rezultatele obținute La Scala de convingeri și atitudini generale (GABS-SV) se grupează
pe următoarele dimensiuni:
1. Raționalitate: scor 14 (nivel mediu)
2. Evaluarea globală a propriei valori: scor 14 (nivel foarte ridicat)
3. Nevoia de realizare: scor 16 (nivel foarte ridicat)
4. Nevoia de aprobare: scor 12 (nivel ridicat)
5. Nevoia de confort: scor 17 (nivel foarte ridicat)
6. Cerință absolutistă de dreptate: scor 18 (nivel foarte ridicat)
7. Evaluarea globală a celorlalți scor 10 (nivel ridicat)
• Iraționalitate: scor 87 (nivel foarte ridicat)

Scala GABS-SV evaluează o serie de cogniții iraționale, pe mai multe conținuturi. Din
răspunsurile pe care le-a furnizat clientul, la nivel cognitiv, acesta prezintă convingeri
iraționale de un nivel foarte ridicat. În cele mai multe cazuri, clientul raportează un nivel
foarte ridicat de manifestare a cognițiilor iraționale, încadrându-se în proporția de 6.7% din
subiecți.
Putem să observăm că pacientul are cel mai ridicat nivel de interiorizare a cognițiilor
iraționale atunci când ne referim la: 1. Evaluarea globală a propriei valori (ex.: „Dacă
oameni importanți nu mă plac, este din cauză că eu sunt o persoană nespus de rea și
nesuferită”); 2. Nevoia de realizare (ex.: „Este insuportabil să eșuez în lucruri importante si
nu suport să nu reuşesc să le fac”); 3. Nevoia de confort (ex.: „Este de nesuportat să mă
simt inconfortabil(ă), tensionat(ă) sau nervos (nervoasă”) și nu suport să fiu așa atunci când
sunt); 4. Cerință absolutistă de dreptate (ex.: „Nu pot suporta lipsa de considerația din
partea altor persoane şi nu pot tolera ideea că ar putea fi incorecți”) Credințele iraționale
asociate acestor nevoi și cerințe pot să constituie o parte din mecanismele etiologice prin
care apare și se menține îngrijorarea și stările obsesiv-compulsive ale clientului relaționate
cu munca și facultatea și care ar putea duce la reinstalarea tabloului clinic aferent OCD-
ului) .

La nivel comportamental, informațiile pe care le-am înregistrat, discutând cu clientul și cu

ajutorul SCID-I se reliefează faptul că acesta încercă să își controleze simptomele însă
stresul acumulat îl face să aibă comportamente dezadaptative precum: îndoieli în legătură
cu corectitudinea lucrurilor pe care le face iar în acest sens deși face ceva corect acesta face
multiple verificări doar ca să se asigure că tot este perfect, ceea ce îi consumă mult din de la
alte activități. De asemenea, acesta are o preocuparea excesivă pentru control, clientul
afirmă că toate lucrurile pe care le face sau pe care le fac cei din jur trebuie să fie conform
gândurilor de perfecțiune pe care le are. Afirmă că este obsedat de control mai ales când
vine vorba de proiectele pe care el și prietena lui le realizează împreuna, uneori face el toată
treaba marginalizând-o pe aceasta. Clientul mai descrie faptul că în ultimul timp este
preocupat excesiv de greșelile pe care le-a făcut în trecut. Se gândește la toate notele mici
pe care le-a luat și la proiectele de la job care nu au fost așa de strălucite. Deoarece se
gândește mult la trecut, în prezent are parte de temeri de a face noi greșeli și acest lucru îl
face să se învârtă din nou într-un cerc vicios de multiple verificări, control excesiv,
preocupări pentru greșeli trecute și eventuale greșeli prezente, cerc care a continuat până în
prezent ce clientul s-a prezentat la terapie. Clientul, după cum am văzut mai sus manifestă
comportamente de siguranță. Faptul că verifică excesiv ca totul să fie conform așteptărilor
se încadrează ca fiind un comportament de siguranță dezadaptativ deoarece necesită foarte
mult timp de realizare și constituie un impediment în viața clientului.
La nivel psihofiziologic, deși rar întâlnite, simptomele fiziologice în cazul clientului nostru
prin hiperconștiențarea proceselor naturale ale corpului, respirația, înghițirea sau mersul.
Perioada stresantă îl face pe client să aibă hiperconștientizarea iar acest lucru îl determină
să verifice cum respiră, merg sau înghit și apoi acesta încearcă compulsiv să se adapteze
pentru a face acele comportamente mai perfecte.
În urma psihodiagnosticului și evaluarii psihologice clinice formulam urmatoarele
concluzii :

+ concluzie generala

V.Recomandări

(Implicaţii ale concluziilor pentru obiectivul psihodiagnosticului şi evaluării):

În urma concluziilor psihodiagnosticului şi evaluării formulăm următoarele recomandări,
asociate psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru scopul evaluării.

În cazul de față, alegeți tehnicile de intervenție pe care le-ați aplica. Nu trebuie să fie din
toate categoriile, dar din cel puțin două:
Tehnici de intervenție la nivel cognitiv:
Tehnici comportamentale:
Tehnici de expunere:
Tehnici de relaxare:
Data: Nume si prenume
(student)