Ghid general pentru evaluare psihologică1

Date generale
Nume și prenume: A.A.
Data nașterii: 29 ian 1978 (39 ani)
Adresa clientului: -
Nr. de telefon: 0722.XXX.XXX
Contact aparținător: A.A. (sora, aceleași inițiale), 0722.XXX.XXX
Adresat (trimis) de: vine din inițiativă proprie, voluntar
Numele examinatorului: M.C
Data examinării inițiale: 29.IV.2017
Datele de examinare: 09.VI.2017

Consimțămînt informat
În absența unui formular standard de consimțămînt informat, clientul a fost
informat verbal despre următoarele aspecte:
- Confidențialitatea datelor (am informat clientul că datele vor fi furnizate
unor terți în cazul în care se pune în pericol pe sine sau pe alții în timpul
procesului de evaluare sau cînd informațiile rezultate din evaluarea
prezentă sînt solicitate de o instanță judecătorească conform
reglementărilor în vigoare)
- Structura sesiunilor de evaluare și detalii organizatorice despre procesul
de evaluare - tarif, durata sesiunilor de evaluare, rapoarte intermediare și
finale, costuri suplimentare pentru alte servicii de evaluare sau
investigații ulterioare, înregistrarea audio a sesiunilor de evaluare –
pentru cazul de față, am luat hotărîrea
o unui proces de evaluare de 4 sesiuni de cîte o oră convențională –
50 minute
o cu prezentarea unui raport intermediar și un raport final,
o cu acceptul părților că pot fi făcute înregistrări de către client,
o cu acceptul clientului ca rezultatele la scale și instrumente
specificate să poate fi folosite în proiecte de cercetare ale
psihologului M.C., cu respectarea condițiilor de confidențialitate
menționate mai sus

1Pentru structura generică a formularului, au fost folosite ghiduri ale serviciilor

militare canadiene (Veteran Affairs Canada)
 o adresare a clientului către un serviciu de analize medicale pentru o
evaluare medicală cu privire la profilul biologic de stres al
clientului (nivelul cortizolului seric)
o tariful unei sesiuni de evaluare a fost hotărît la 100 de lei, cu 50 de
lei ora de raportare (1 oră pentru raportul intermediar și 2 ore
pentru raportul final)

Motive ale adresării

Clientul solicită o clarificare cu privire la dificultatea sa de a simți o stare de bine.

Metode de evaluare
1. Trecerea în revistă a documentelor medicale sau psihologice – nu
are, menționează un consult medical în serviciu de gastro-enterologie în
urmă cu 2 ani
2. Interviul clinic – se va menționa numărul de întîlniri, durata acestora,
persoanele care au fost prezente – 2 ședințe. am folosit interviul clinic în
obținerea istoricului vieții și evaluarea statusului mental, confirmarea
rezultatelor la utilizarea SCID 2
3. Instrumente psihometrice, interviuri standardizate
a. SCID 1 / 2 – confirmarea unei perspective diagnostice obținute în
cursul interviului clinic, evaluarea co-morbidității, evaluarea
trăsăturilor de personalitate
b. IPIP 120 (scurt) – o orientare generică pe
trăsăturile/dimensiunile de personalitate ale clientului
c. DASS – un screening generic al scorurilor de depresie, anxietate și
stres în ultima săptămînă
d. COPE – pentru decelarea mecanismelor generice de a face față
stresului
e. CERQ – pentru a decela dacă mecanismele cognitive de reglare
emoțională sînt predominant ruminative sau catastrofizante
f. BHS – pentru evaluarea indirectă a potențialului suicidar
g. EQ – pentru evaluarea decentrării
h. ERQ – pentru evaluarea modalităților de reglare emoțională și a
raportului între ele
i. Levenson – pentru decelarea elementelor eventuale pe
dimensiunea psihopatie
j. TAS – pentru evaluarea alexitimiei

Informații relevante (istoric al vieții)

 Date de identificare: 39, necăsătorit, student
 Istoric psihiatric/psihologic
o Personal: afirmativ fără antecedente psihiatrice/psihologice (un
episod depresiv-distimic auto-diagnosticat, fără tratatment
psihiatric)
o Familial: afirmativ fără antecedente heredo-colaterale
  Istorie personală: primul copil, o soră mai mică 7 ani, părinții trăiesc, 65-
70 de ani, inginer (tata), educatoare (mama), din P, crescut de părinți,
merge la grădiniță, școală, performanțe școlare bune, „nu am avut traume
vizibile, în schimb există pe partea emoțională probleme de atașament –
clientul afirmă un patern de atașament evitant-anxios”, copil timid și
studios, istoric relațional limitat, liceu în P, universitatea B, Științe
economice (absolvent 2001) și Psiho (absolvent 2009). A lucrat în
domeniul economic vreo 10 ani, apoi ce s-a nimerit în București, unde s-a
mutat de 2 ani (de cînd a început masterul și formarea în terapie
integrativă)
 Istoric legal: nu
 Istoric militar: a făcut armata (surprinzător, afrimă clientul) – „a fost
deprimantă treaba, izolare, alienare între modul meu de gîndire și a vedea
lumea și modul grosier a celor ce erau acolo” – (un boost pentru
suprimare?) – „un pas înapoi a legăturii cu mine însumi”.
 Istoria longitudinală a evenimentelor de viață stresante:
o 1978 – naștere
o 1985-1996 – perioada școlarizării, presiune foarte mare din partea
ambilor părinți cu referire la performanțele școlare, „a fi apreciat
pentru ceea ce faci, nu pentru ceea ce ești”. Experiență percepută
ca o traumă de tip II, cu o disociere și o amnezie conștientizată
post-factum ca urmare a formării. Sentiment continuu că nu
corespund.
o 1996 – intră în altă parte decît unde voia să intre, în anul următor
dă din nou și intră la secția dorită (nu am intrat din prima la cea
mai bună secție...)
o 2003-2004 – face armata, era deja angajat. „a fost deprimantă
treaba, izolare, alienare între modul meu de gîndire și a vedea
lumea și modul grosier a celor ce erau acolo” (face la TR, doar 6
luni). Armata la tancuri, spațiu închis, claustrofobie
o 2005-2007 – job stresant, cu poziție de răspundere, „director și eu
pe-acolo, într-o corporație” – răspundere mare, voiam deja să mă
fac psiholog – nu prea dormeam nopțile pentru că trebuia să mă
asigur că lucrurile merg bine. Am decis să plec cînd m-am decis să
încep fac. de psihologie. Ai mei mi-au respectat decizia
o 2007-2013 – navetă la T, stă acasă cu părinții, lucrează, spre
sfîrșitul perioadei se plictisește „s-a plafonat treaba pentru mine,
lucrurile nu mai erau așa de interesant, nu mai eram stimulat
intelectual”. Decide să părăsească serviciul ca să nu rămînă
prizonier a unei anumite rutine („cred că aveam și simptome
emoționale de tip depresiv, nu aveam unde să mă duc mai sus”)
o 2015 – ajunge la București – „adaptare grea din motive de
socializare și logistică – mi-e greu să identific, sau cel puțin mi-a
fost foarte greu la început”

Observații asupra statusului mental și comportamental prezent (29.IV.2017)

În mod obișnuit, va include o descriere a următoarelor aspecte:
 Aspect general: îngrijit, corect
  Comportament și atitudine generice: rezervat, cooperant, deschis față de
discuție
 Nivelul de vigilență: alert, hiper-vigilent pe alocuri
 Orientare spațio-temporală: adecvată în momentul examinării
 Memorie (de scurtă și de lungă durată): hipermnezie în domeniul
academică, afirmativ hipomnezie biografică (în special în ceea ce privește
evenimente din copilărie)
 Calitatea/maniera vorbirii: coerent, la subiect, puțin precipitat uneori,
ezitant pe alocuri în adresare, în special în contactul cu autoritatea
 Nivelul de insight: excelent, capacități auto-reflexivă foarte bune
 Gîndire logică: tendințe spre hiperanaliză, raționalizare
 Discernămînt: prezent
 Procesul gîndirii: gîndire alertă, posibile accentuări pe detalii și tendințe
de ruminație și supra-raționalizare
 Conținut al gîndirii: centrat pe teme de performanță și profesionale, evită
subiecte personale
 Dispoziție raportată: tristă
 Nivel de emoționalitate observat de evaluator: eutimică cu tendințe spre
tristețe/demoralizare

Evaluare a validității observațiilor

Contact bun cu clientul, cunoscut evaluatorului și în alte contexte decît cele
prezente. Cele afirmate de client corespund în foarte mare măsură cu cele
observate. Capacitate auto-reflexivă bună, un contact acceptabil cu propriile stări
emoționale, pe alocuri tendințe de exagerare a negativității experienței în
domeniul stresului și îngrijorărilor, cu tendința de minimalizare a existenței și
impactului auto-învinovățirilor, rușinii și furiei.

Problema curentă
Perspectiva clientului:
Clientul consideră că are traume de atașament, „toate cele 5 răni în
proporție mai mult sau mai puțin – abandon, respingere, trădare, umilire,
nedreptate”. „nu am fost oglindit conținător, nu am primit suport
emoțional suficient”. Impact major pe viața relațională, am ales ca
variantă de apărare retragerea și izolarea.
Perspectiva unui (unor) membri ai familiei – dacă este cazul:
Nu este cazul

Simptome psihologice
 Vor fi listate toate simptomele și descrise în termeni de debut, natură,
frecvență și intensitate
o Dificultatea de a simți starea de bine
o Ruminații, îndoială
o Stimă de sine fluctuantă spre scăzută
o Demoralizare
 o Tendințe de auto-blamare
o Îngrijorare față de propria performanță
o Anxietate inter-personală
o Standarde emoționale interne/cognitive ridicate și nemiloase
 Vor fi menționate problemele de dependență/adicție, precum și debutul
acestora
o Fără probleme („știam că am suficiente probleme, așa că m-am
hotărît să nu explorez domeniul”)
 Va fi descris impactul asupra persoanei, familiei, relațiilor, funcționării
ocupaționale, precum și eventualul grad de invaliditate/dizabilitate
asociat simptomului/simptomelor)
o Funcționare ocupațională în salturi, cu întreruperi bruște.
Tendințe spre izolare și activități solitare în momentul în care simt
că pierde legătura cu sine însuși. Sociotropie periodică.
 Se va descrie evoluția simptomelor în timp
o Un anumit tipar bipolar (fără conotații de diagnostic psihiatric) de
funcționare (o ciclotimie soft)
 Va fi formulată o opinie profesională care explică instalarea și menținerea
simptomelor
o Percepția clientului de probleme de atașament pare să fie una
corectă. De investigat mai atent tiparul de atașament – din punctul
de vedere al examinatorului, tiparul evitant pare să fie o pistă bună
de investigare.

Evaluare a funcțiilor cognitive (dacă este cazul)

Un rezumat cantitativ și/sau descriptiv al evaluării cognitive: memorie, atenție,
concentrație, procesarea informației
Nu este cazul în evaluarea de față

Managementul personal al simptomelor

 Identificarea mecanismelor de coping adaptativ și maladaptativ
Căutare suport instrumental, descărcare emoțională, eliminarea activităților
concurente, posibilă evitare experiențială & emoțională
 Enumerarea medicamentelor, perioadelor de administrare, precum și
numele medicilor care le-au prescris
Nu este cazul

Conceptualizare clinică
Personalitate: persoană cu extraversie scăzută, cu scoruri moderate pe fațetele
prietenie și nivelul de activitate; agreabilitate scor mediu; neuroticism crescut,
cu fațetele anxietate, depresie și vulnerabilitate crescute și mediu pe
impulsivitate și furie; conștiinciozitate scor mediu; deschidere spre experiență
scor scăzut. Scoruri scăzute pe dimensiunea psihopatie, cu preponderență pe
dimensiunea secundară (aplicarea Levenson 0,25 primar și 0,5 secundar).
Vulnerabilitate
1. Temperamentală = neuroticism crescut
2. De mediu = se exprimă prin tipare evitant/anxioase de atașament

Evoluție
1. tendințe de evitare emoțională și experiențială (scor EQ = 37)
2. scoruri crescute de suprimare emoțională și alexitimie
3. tendințe spre vulnerabilitate emoțională depresie/anxietate/stres
4. strategii de raționalizare și căutare de suport emoțional

Evaluare diagnostică multiaxială (DSM de preferință)

I. Nu este cazul
II. Note crescute tulburări de personalitate cluster C (cu scoruri crescute
pe evitant, dependent, anankast, și tendințe distimice)
III. Nu este cazul
IV. Stres profesional
V. 90

Evaluarea riscului
Evaluarea riscului suicidar (indicarea prezenței ideației, planurilor sucidare și a
imininenței acestora, precum și orice altă informație relevantă, în cazul în care se
aplică)
Fără risc suicidar în prezent
Evaluarea riscului de auto-vătămare
Fără risc (tendințe de inhibiție a furiei și agresivității, elemente minime de
externalizare din interviul clinic)
Evaluarea riscului de heteroagresivitate
Fără risc (tendințe de inhibiție a furiei și agresivității, elemente minime de
externalizare din interviul clinic)

Concluzii și recomandări de tratament

Se va not a natura, frecvența și durata estimată a intervențiilor, precum și
formularea unor obiective clinice care necesită intervenție.
Nu se indică tratament medicamentos, se recomandă includerea în cadrul unui
program terapeutic – sugestia evaluatorului este de terapie a acceptării și
angajării (ACT – Acceptance & Commitment Therapy)
Dacă evaluarea se face în scopul includerii într-un program de reabilitare psiho-
socială, se vor formula obiective și intervenții de tip psihosocial.
Dacă evaluarea prevede o adresare sau un transfer către serviciul spitalicesc, se
va menționa sau se va inția un contact cu serviciul medical și va fi menționat în
raport numele persoanei de îngrijre.

Prognostic
Se vor documenta acei factori care prezic un prognostic bun sau unul rezervat.
Prognostic bun