CHESTIONARUL DE PERSONALITATE ZUCKERMAN – KUHLMAN

I. Examinare..............Psiholog examinator I.AVIZ__________________________

(ZKPQ)
II. Reexaminare..........Psiholog examinator II. AVIZ_________________________

Număr A F Număr A F Număr A F Număr A F

item item item item
DOSAR DE EVALUARE PSIHOLOGICǍ NR. ......................
1 26 51 76
2 27 52 77
3 28 53 78
Subsemnatul (a)............................................................................................ declar pe proprie răspundere că
4 29 54 79
mă simt odihnit, că nu am consumat băuturi alcoolice în ultimele 24 de ore, nici alte substanţe
5 30 55 80
interzise / medicamentoase, deci pot susţine examinarea psihologică.
6 31 56 81
Am mai fost examinat psihologic: DA [ ] în anul......... pentru..........................declarat APT [] INAPT []
7 32 57 82
NU [ ]
8 33 58 83
Solicit examinarea psihologică de faţă pentru:............................................................................................
9 34 59 84
Sunt trimis de către- Medic specialist.........................................................................................................
10 35 60 85
- Firma angajatoare...............................................Şcoala de şoferi..............................
11 36 61 86
Semnez această declaraţie cunoscând consecinţele unei declaraţii neadevărate.
12 37 62 87
Data....................... Semnătura............................................
13 38 63 88
14 39 64 89
BI/CI: Seria........... Nr........................ CNP...........................................................

15 40 65 90 Anamneză:

16 41 66 91 Vârsta ......... Starea civilă: Căsătorit (ă) [ ] Necăsătorit (ă) [ ] Divorţat (ă) [ ] Alte situaţii........................

17 42 67 92 Profesia/meseria/ocupaţia soţului/soţiei...............................................
18 43 68 93 Numărul de copii.............. Vârsta.............................
19 44 69 94 Mediul social: Rural [ ] Urban [ ]
20 45 70 95 Starea sănătăţii:
21 46 71 96 Antecedente personale: -Boli cronice (HTA, Diabet, Hepatită,Cardiovascular, etc)...................................
22 47 72 97 -Boli psihice......................................../Neurologice..............................................
23 48 73 98 Antecedente familiale: -Boli cronice (HTA, Diabet, Hepatită,Cardiovascular, etc)...................................
24 49 74 99 -Boli psihice......................................./Neurologice...............................................
25 50 75 Studii absolvite: Primare [ ] Medii [ ] Superioare [ ]
Evenimente deosebite în viaţă:
- pozitive.................................................................................................................................................
SCORURI: - negative (boli, accidente, traume).........................................................................................................
Sociabilitate: ____ Profesia şi evoluţia profesională: Loc de muncă actual (funcţia, perioada)................................................
Căutare impulsivă de senzaţii:____ Loc de muncă anterior (funcţia, perioada)..............................................
Activitate:____
Neuroticism-anxietate:____ Accidente: de muncă DA [ ] NU [ ] ; de circulaţie DA [ ] NU [ ]
Agresivitate-ostilitate:____
Dezirabilitate socială:____ I. PRAGA TG…………TB………… II. LABIRINT
TG.………TB……
A B C D E
75 34 46 100 Exerciţiu: 1
20 78 56 44 1= 2 1 1 1 1 1
79 3 7 14 2= 3 2 2 2 2 2
26 18 4 36 3= 4
2 81 17 8 4= 5 3 3 3 3 3
11 62 12 33 5= 6
74 71 61 82 6= 7 4 4 4 4 4
21 45 9 31 7= 8
5 5 5 5 5
57 13 38 49 8= 9
19 63 28 48 9= 10 6 6 6 6 6
83 1 89 78 10= 11
6 73 94 84 12 7 7 7 7 7
39 76 95 54 13
52 5 29 72 14 8 8 8 8 8
27 99 37 60 15
9 9 9 9 9
47 15 85 35 16
25 90 55 43 17 10 10 10 10 10
64 67 51 65 18
96 10 22 98 19 11 11 11 11 11
58 66 30 41 20
12 12 12 12 12
42 70 53 80 21
68 69 23 86 22
88 82 32 93 23 Scor brut: ______________ QI: _____________
59 87 40 24 24
50 91 97 16 25
SP 13 – Foaie de răspuns
III. ROMB TG………… TB………… V ANT. PA D IL SCH Pa NY PT. NM RFR Ec M

GRUPUL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

DE 1….7 8…14 15…21 22…28 29…35 36…42 43…49 50…56 57…63 64…70 DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU
NUMERE 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
NUMERE DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU
LIPSĂ 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU

40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.
Exemple: TOTAL……….. DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65.
DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU
1 6 16 26 36 46 56
2 7 17 27 37 47 57 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78.
DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU
3 8 18 28 38 48 58
4 9 19 29 39 49 59 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91.
DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU
5 10 20 30 40 50 60
11 21 31 41 51 61 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104.
DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU
12 22 32 42 52 62
13 23 33 43 53 63 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117.
14 24 34 44 54 64 DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU

15 25 35 45 55 65 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130.
DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU

MP RAVEN STANDARD/PLUS